Už si asi nespomeniem, čo bolo úplne prvým impulzom rozhodnutia stať sa lekárkou, ale úprimne môžem povedať, že sa mi splnil detský sen. Vždy ma zaujímalo a fascinovalo, ako funguje ľudské telo. Počas štúdia na strednej škole sa to napokon vyprofilovalo, a podala som si prihlášku na medicínu.
Študovala som v Martine. Z Ružomberka, kde som strávila celé detstvo, som to mala do Martina len kúsok. Jesseniova lekárska fakulta bola do-brá voľba. Keďže nás, študentov, bolo relatívne menej, mali sme najmä vo vyšších ročníkoch viac možností tráviť čas pri pacientoch. Interná medicína bolo presne to, čo ma počas štúdia najviac priťahovalo. Prednášali nám profesori Mokáň a Galajda, docent Martinka, s ktorými som v rámci diabetológie v kontakte dodnes.
Osemnásť rokov som pôsobila ako internistka v Ústrednej vojenskej nemocnici v Ružomberku. Bola to veľmi dobrá škola, pracovala som ako lekárka pri lôžku pacienta, venovala som sa akútnej medicíne na JISke. Mala som skúsenosti s prácou na internej a diabetologickej ambulancii, slúžila som na hemodialýze. Ako atestovaná internistka a diabetologička som robila konzíliá pre operačné i neoperačné odbory. Počas mojej dlhoročnej praxe v nemocnici som veľmi často riešila diabetických pacientov. Diabetik má vždy vyššie riziko komplikácií. Veľmi často ide o obézneho pacienta s viacerými diagnózami, vrátane srdcovo-cievnych ochorení, vysokým krvným tlakom, s narušenou imunitnou odpoveďou, poruchami zrážania krvi, zlým hojením rán či vyšším rizikom infekcie. Napríklad, pokiaľ má diabetik zápal pľúc, covidový alebo necovidový, v porovnaní s nediabetikom je priebeh ochorenia oveľa častejšie komplikovaný a pacient skončí v nemocnici. Keď sa sčítajú všetky rizikové faktory, ktoré diabetici majú – zvyčajne ide o pacientov s viacerými už spomenutými diagnózami – sú vysokorizikoví pre závažný priebeh covidu. Mojim pacientom často zdôrazňujem, že súčasťou efektívnej prevencie je ovplyvnenie rizikových faktorov vrátane obezity a diabetu. Znamená to, že pokles telesnej hmotnosti a stabilizácia cukrovky môžu významne zlepšiť ich prognózu v prípade covidu. Ukazuje sa, že pacienti, ktorí vyžadujú v liečbe covidu pľúcnu ventiláciu, sú často práve obézni diabetici. A aj naopak, covid môže byť spúšťacím momentom rozvoja diabetu. Niekedy ide skôr o odkrytie doposiaľ nepoznanej cukrovky. Pri liečbe závažných foriem covidu sa často podávajú protizápalové lieky kortikoidy, ktorých vedľajším nežiaducim efektom je zhoršenie látkovej premeny cukrov. Glykémie stúpnu a mnohým pacientom treba začať podávať inzulín. Stáva sa, že po prepustení z nemocnice vyžadujú liečbu inzulínom aj pacienti, ktorí doposiaľ nevedeli, že majú cukrovku.
Áno, v januári 2018 som nastúpila na zabehnutú diabetologickú ambulanciu v Liptovskom Mikuláši. V tomto okresnom meste som jediná diabetologička, takže o pacientov nemám núdzu.
Dospelí diabetici 2. typu, tiež diabetici 1. typu, mladé ženy s tehotenskou cukrovkou a pacienti s inými, zriedkavejšími typmi diabetu. Pokiaľ ide o diabetikov 2. typu, čo je najčastejšia forma diabetu, pomerne veľká časť pacientov sa na vyšetrenie do diabetologickej ambulancie dostane na žiadosť praktického lekára pre zachytenú vyššiu hladinu cukru pri preventívnej prehliadke. Ide o pacientov, ktorí nemajú žiadne subjektívne ťažkosti v súvislosti s diagnózou cukrovka. Optimálne je, ak sa pacient dostane do diabetologickej ambulancie v čase, keď má ešte len prediabetes – ľudovo nábeh na cukrovku. Má napríklad hraničnú glykémiu nalačno. Vždy pacientom vysvetľujem, že medzi diabetikom a nediabetikom nie je ostrá deliaca čiara, ale skôr sivá zóna. Pacient s normálnym metabolizmom cukru sa nestane diabetikom zo dňa na deň. Najskôr sa začnú objavovať malé laboratórne odchýlky, napríklad tzv. hraničné glykémie nalačno, prípadne je cukor nalačno síce v norme, ale pri záťaži glukózovým tolerančným testom sa ukáže, že telo nedokáže veľkú nálož cukru spracovať správne. Práve toto je optimálny čas, kedy by mal pacient zapojiť všetky svoje sily, aby dokázal tento stav zvrátiť. Môže byť roky v štádiu prediabetu, a napriek tomu sa mu nemusí cukrovka rozvinúť. Je to individuálne. Oveľa horšie je, ak príde s už rozvinutými komplikáciami cukrovky, napríklad so zmenami na očnom pozadí, ktoré sa zistia pri vyšetrení u oftalmológa, alebo po srdcovom infarkte. Škody na orgánoch, ktoré napáchal nerozpoznaný diabetes, sa už totiž nedajú napraviť. V takom prípade často ani nevieme zistiť, ako dlho má cukrovku. V súčasnosti k nám pomerne často zavítajú i pacienti, ktorí majú typické symptómy svedčiace pre vysoké hladiny cukru, ako napríklad časté močenie, silný smäd, necielený hmotnostný úbytok, čí prípadné gynekologické alebo urologické problémy. Ich vstupná glykémia neraz dosahuje aj hodnoty viac ako 20 mmol/l. V tomto prípade je nevyhnutné hneď nastaviť inzulínovú liečbu. Na začiatku treba diagnostikovať, či ide o diabetes mellitus 1. typu, alebo dlhodobo nerozpoznaný a neliečený diabetes 2. typu. Tu by bolo vhodné spomenúť základný rozdiel medzi diabetom 1. a 2. typu. V prvom prípade je ochorenie zapríčinené absolútnym nedostatkom inzulínu pri najčastejšie autoimunitne podmienenom zápale betabuniek pankreasu. Inzulín sa prestane v tele pacienta tvoriť a jedinou možnosťou liečby je jeho substitúcia. Cukrovka 2. typu je ochorenie, pri ktorom sa spočiatku tvorí dostatočné množstvo inzulínu, ale je ho relatívny nedostatok. Znamená to, že inzulín nefunguje v tele pacienta správne. Hovoríme o tzv. inzulínovej rezistencii. Starám sa, samozrejme, aj o dospelých pacientov s diabetom 1. typu, ktorí ku mne prídu od svojho detského diabetológa, ale stane sa, že pacientovi diagnostikujeme diabetes 1. typu až v dospelom veku, raritne aj v senioroskom.
Pri diabete možno viac ako pri iných ochoreniach platí, že pacient má prognózu ochorenia vo svojich rukách. Mám rôznych pacientov. Niektorí k svojej chorobe pristupujú proaktívne, zaujímajú sa o to, čo môžu pre seba urobiť, iní diagnózu na začiatku odmietajú a popierajú, alebo ich to vôbec nezaujíma. Niektorí sa snažia viac, ďalší sú sebakritickí a povedia, že diétu veľmi nedržia. Sme ľudia, a tak aj prístup máme rôzny. Pôsobí tu mnoho faktorov – od úrovne vzdelania, cez záujmy a mentálne nastavenie, až po časové možnosti, pracovné zaťaženie či rolu v rodine. V ambulancii vidím, že pacienti často tápu a informácie si vyhľadávajú z nepreverených zdrojov. A pokiaľ ide o to, ako sa stravujeme, niekedy stačí aj pohľad na pulty predajní a do nákupných košíkov. Koľko miesta majú vyhradené zelenina, ovocie, nesladené cereálie a koľko vysokospracované potraviny, údeniny, sladené nápoje… Dodržiavanie pravidiel racionálnej výživy je pre mnohých možno náročnejšie na peniaze aj na prípravu. Ak budeme konzumovať prevažne jedlo pripravené priemyselne, alebo tzv. rýchle občerstvenie, robíme sami sebe medvediu službu. Je to síce rýchlejšie, jednoduchšie a pre mnohých aj pohodlnejšie, ale celkom isto za to zaplatíme nadváhou a civilizačnými chorobami.
Je to tak. Nadváha, či obezita, predovšetkým vnútrobrušná, viscerálna obezita, predstavuje veľký zdravotný problém. Vnútrobrušný tuk, ktorý obaľuje orgány v brušnej dutine, nie je len pasívne úložisko energie. Súčasne je to metabolicky aktívny orgán, v ktorom sa tvoria viaceré hormóny, rastové faktory a ďalšie metabolicky aktívne látky. Pokiaľ je v brušnej dutine príliš veľa tuku – k orientačnému posúdeniu stačí premerať obvod pásu, ktorý by mal mať dospelý muž menej ako 94 cm a dospelá žena menej ako 80 cm – , je to často spúšťací faktor pre rozvoj inzulínovej rezistencie. Ide o stav, keď inzulín, napriek jeho dostatočnej alebo dokonca zvýšenej tvorbe, neúčinkuje v cieľových tkanivách tak, ako má. Napríklad, po jedle prirodzene stúpne hladina cukru v krvi. Inzulín umožňuje cukru vstúpiť z krvi napríklad do svalových buniek, kde je zdrojom energie. V prípade inzulínovej rezistencie tento proces neprebieha správne a hladina cukru v krvi stúpa – nameriame vysokú glykémiu a diagnostikujeme cukrovku. Samozrejme, toto je veľmi zjednodušené vysvetlenie len jedného z mnohých procesov. Inzulín blokuje tvorbu cukru aj v pečeni. Keď tento proces nefunguje správne, stúpa hladina cukru v krvi nalačno. Väčšina diabetikov je veľmi prekvapená, prečo má zvýšený cukor ráno nalačno, keď predsa nič nejedli. Toto je jeden z dôvodov.
Úplne na začiatku mojej diabetologickej praxe som liečila asi 40-ročného diabetika 2. typu, ktorý v čase stanovanie diagnózy vyžadoval hospitalizáciu pre dekompenzáciu ochorenia. Bol nastavený na liečbu inzulínom s dávkovaním štyrikrát denne. Pacient neskôr zásadným spôsobom zmenil svoje stravovanie a pohybovú aktivitu a postupne bolo nevyhnutné liečbu inzulínom ukončiť. Táto skúsenosť ma ovplyvnila natoľko, že som sa opätovne snažila pacientov motivovať k výraznej zmene životného štýlu, ale bez väčších úspechov. Nevzdávala som sa a naďalej som sa venovala otázkam zdravej výživy a možnosti ovplyvnenia zdravotného stavu zmenou stravy.
Keď ma neskôr oslovil na spoluprácu David Hickman – autor NFI protokolu a Zuzana Plevová, spoluzakladateľka NFI, ktorí v rámci biomedicínskeho výskumu pôsobili v Imperial College v Londýne, vysvetlili mi princípy NFI, neváhala som ani minútu. Bola to veľká náhoda, že Zuzana Plevová pochádza z Liptovského Mikuláša a preto sa rozhodli osloviť lekárku na diabetologickej ambulancii v tomto meste, mňa. V ambulancii som v tom čase pracovala len päť mesiacov.
Pre NFI protokol som vybrala svojho prvého pacienta. Išlo o diabetika 2. typu s 30-ročným trvaním ochorenia. Dvanásť rokov sa liečil inzulínom, ktorý si aplikoval štyrikrát denne, celkovo dostával 54 jednotiek a k tomu užíval dvakrát denne liek na zníženie cukru. Pacient mal rozvinuté viaceré chronické komplikácie diabetu. Ochorenia sa nám nedarilo stabilizovať a hodnoty hladín cukru boli trvale zvýšené napriek tomu, že rešpektoval štandardné odporúčania. V júni 2018 som pacienta začala liečiť NFI protokolom. Celý program absolvoval v priebehu 19 týždňov, počas ktorých sa mu stabilizovali hladiny cukru natoľko, že som mu postupne mohla vysadiť lieky na cukrovku, ako aj inzulín. Samozrejme, pacient bol pod pravidelnou kontrolou, trikrát denne si sledoval hladinu glykémie a liečbu som mu redukovala opatrne a postupne. Celkovo schudol 30 kg. Starala som sa o úpravu liečby, jedálniček pre pacienta vypracovával autor protokolu a s ním sme riešili aj praktické aspekty. Pre mňa bola táto skúsenosť veľmi inšpiratívna. Najmä preto, že tak ako mi NFI protokol predstavili, aj fungoval. To, o čo som sa neúspešne pokúšala v liečbe svojich pacientov už celé roky – zmenou ich životného štýlu zmeniť ich zdravotný stav – som zrazu dokázala. Už pri prvom pacientovi som videla obrovský potenciál NFI protokolu. Napriek tomu, že diabetikov opakovane v ambulancii edukujeme ako sa stravovať, aký režim dodržiavať, rady sú často veľmi všeobecné. NFI predstavuje úplne presný jedálny lístok, ktorý sa vypracúva pre konkrétneho pacienta na základe jeho vstupných údajov a opakovane sa prispôsobuje meniacim sa podmienkam pacienta, predovšetkým zmenenej telesnej hmotnosti a hodnotám glykémií.
Protokol NFI, z anglického Natural Food Interaction, sa dá voľne preložiť ako stravovanie s využitím chemických reakcií medzi jednotlivými zložkami prirodzených potravín. Používame prevažne potraviny rastlinného pôvodu, veľmi veľa zeleniny, ovocia, strukovín. V receptoch nájdete ryžu, cestoviny, zemiaky, huby, semiačka, rastlinné nápoje. Nehľadajte tu mäso a iné živočíšne produkty. Bolo by veľkým nepochopením hľadieť na NFI protokol ako na vegánsku diétu. Pre nás je kľúčové presné vyskladanie jedálneho lístka. V NFI sa využívajú chemické reakcie medzi jednotlivými zložkami potravín. Preto je také dôležité nemeniť poradie jedál, do receptov nič nepridávať, ale ani nevynechať. Efekt NFI protokolu je podmienený jeho presným dodržiavaním. Cieľom je v prvom rade stabilizovať cukrovku 2. typu. Pokles glykémií nám umožní postupne redukovať a v optimálnom prípade ukončiť antidiabetickú liečbu, či už tabletami alebo inzulínom. Podmienkou je, že je zachovaná tvorba vlastného inzulínu. NFI protokol na viacerých úrovniach ovplyvňuje inzulínovú rezistenciu, vedie k cielenému odbúravaniu tukov v organizme a sekundárne k výraznému úbytku telesnej hmotnosti. Pacienti so závažnou obezitou dokážu takto zredukovať hmotnosť o 30 až 40 kg, pričom priemerný pokles telesnej hmotnosti v priebehu troch mesiacov na súbore 100 pacientov vychádza okolo 17 kg. Pozitívom je, že efekt protokolu nie je podmienený fyzickou aktivitou, i keď pohyb je vždy vítaný. Sú však mnohí pacienti, ktorí nemajú možnosť aktívne športovať, napríklad pre závažné poškodenie pohybového aparátu. Ďalším pozitívom je, že NFI plány sú zamerané na dodržanie kombinácie potravín, ale nie je limitované množstvo jedla. Môžete sa najesť dosýta, pokojne si dať aj dve porcie. Počas dodržiavania protokolu nemusí nikto hladovať.
Na základe vstupných údajov konkrétneho diabetika 2. typu, ako sú vek, pohlavie, hmotnosť, výška, základné biochemické laboratórne parametre, medikamentózna liečba, vypracujeme pacientovi stravovací protokol na mieru. Pýtame sa aj na potravinové alergie a intolerancie, čo pri liečbe musíme zohľadniť.
Máme mnoho pacientov s cukrovkou 2. typu, ktorí počas NFI protokolu ukončili liečbu cukrovky, či už ide o tablety alebo inzulín. Dôvodom bolo, že i pri minimálnych dávkach liekov či inzulínu ich cukor klesal na nízke hodnoty a po vysadení liečby bola ich kompenzácia optimálna. Samozrejme, po skončení NFI protokolu je na posúdení lekára- diabetológa, či pacientovi naordinuje lieky na cukrovku a aké. Aj po úspešnom ukončení NFI protokolu pacient naďalej ostáva v sledovaní diabetológa, musí chodiť na pravidelné kontroly. O jeho ďalšej prognóze rozhoduje, ako si nastaví svoj stravovací režim, aký bude mať životný štýl. Pacienti zvyčajne prechádzajú na stravovanie podľa svojich preferencií. Väčšina však nachádza inšpiráciu v receptoch z protokolu, a stravuje sa oveľa zdravšie.
Pandémia má na nás všetkých viacero negatívnych vplyvov. Ale čo vidíme v ambulanciách, je niekedy až alarmujúce. „Stratení” pacienti, ktorí prichádzajú na kontrolu po troch či štyroch rokoch, pacienti, ktorí si sami vysadia lieky, lebo si ich nedali predpísať aj napriek tomu, že dnes je elektronický predpis bežnou rutinou. Pacienti, ktorí od kontroly ku kontrole priberú desať či 15 kg, lebo sa prestali hýbať a ako náhradný program začali viac jesť. To sú konkrétne skúsenosti z mojej ambulancie.
Stravovanie treba prispôsobiť pohybovej aktivite, ak je málo pohybu, treba adekvátne znížiť aj prísun energie a menej jesť. Strava by mala byť plnohodnotná, pestrá, bohatá na zeleninu, ovocie, celozrnné výrobky, vyhnúť sa treba vysokospracovaným potravinám, údeninám, obmedziť príjem nasýtených tukov. Netreba sa báť o dostatok bielkovín v strave, treba si strážiť dostatočný príjem vlákniny.
Mám malé deti a veľa pacientov. ☺ Niekedy ani nemám pocit, že by som nejaký voľný čas vôbec mala. Ak predsa, aj vo voľných chvíľach rada študujem všetko, čo sa týka zdravého životného štýlu. Je to môj koníček. Vyhľadávam nové, zdravé recepty, alebo experimentujem v kuchyni a skúšam nové kombinácie. Najväčším relaxom pre mňa je, spolu s deťmi a naším psom, vybrať sa doma na Liptove do prírody. Na lúke za domom zabudnem na všetky starosti.
Za rozhovor ďakuje Ivana Baranovičová
Foto Jozef Pitoňák
Foto na titulke: Shutterstock
Stres, strava bohatá na rafinované potraviny, pribúdajúci vek a užívanie antibiotík môžu spôsobovať alebo zhoršovať výskyt tráviacich
DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus je najrozšírenejším chronickým ochorením, navyše so stúpajúcim trendom. V roku 2018 sme mali na Sloven
Diabetes mellitus a COVID-19. Správna výživa a pohyb a ich význam pri redukcii rizika a dôsledkov ochorenia Pacienti s diabetom mellitus ma
DIAŠLABIKÁR Diabetes prvého typu je zdravotné postihnutie, ktoré nepôsobí len na detského pacienta a na jeho rodičov, ale mení i celú š
DIABETES MELLITUS Hovorí sa, že diabetik, ktorý vie viac, žije najdlhšie. Aj kniha DIÉTA PRE DIABETIKOV kolektívu autorov doc. MUDr. Peter Min
DIABETES A OBEZITA Lekári čoraz častejšie poukazujú na to, že žijeme v obezogénnom prostredí a udržanie „normálnej“ telesnej hmotno
