Diabetologička doc. MUDr. Viera Doničová, PhD., MBA sa v Internej a diabetologickej ambulancii v Košiciach venuje liečbe diabetu a metabolických ochorení. Ako prvá na Slovensku zavádzala metódu kontinuálneho monitorovania glykémie a stala sa tak priekopníčkou využívania moderných technológií v diabetológii. Ako vedecká sekretárka Slovenskej diabetologickej spoločnosti bola jednou z organizátoriek XXX. diabetologických dní s medzinárodnou účasťou, ktoré sa začiatkom septembra konali na Štrbskom plese, ako aj predkongresového sympózia venovanému rozšíreniu technológií do diabetologickej praxe.
V útlom veku mi umrel blízky človek, čo sa stalo pre mňa veľkou motiváciou. Mala som detský sen, že sa stanem najlepšou lekárkou na svete. Keďže som vyhrávala rôzne olympiády a jazykové súťaže, mala som možnosť dostať sa na vysoké školy bez prijímačiek, s výnimkou medicíny. A tak som prijímacie skúšky predsa len robiť musela. Štúdium medicíny som brala veľmi vážne, pretože som sa všetky odborné predmety chcela naučiť čo najlepšie. Mala som predstavu, že čím budem ako lekárka vedieť viac, tým viac budem vedieť pomáhať svojim pacientom. Verila som, že najväčším zadosťučinením je, ak niekomu pomôžem tým, že mu prinavrátim alebo zachránim zdravie alebo život. Aby napríklad žiadne dieťa nemuselo prísť o blízkeho človeka.
Po skončení medicíny som ako jediná v ročníku dostala za výborný prospech ministerské vyznamenanie. Hoci známky nie sú kľúčové pre to, či sa zo študenta stane aj dobrý lekár, v mojom prípade ma za dobrý prospech odmenili možnosťou dostať miesto vo fakultnej nemocnici v Košiciach, na Klinike pediatrie UPJŠ. Ešte počas materskej som mala možnosť zúčastniť sa spolu s manželom na výskumnom projekte v Spojených štátoch. Pracovali sme na výskume reflexov z horných dýchacích ciest. Bolo to v čase, keď sa na Slovensku začala budovať spánková medicína. Práca na výskume bola aj jedným z dôvodov, prečo som z pediatrie prešla na vnútorné lekárstvo. Pracovať na pediatrii ma veľmi bavilo, mala som pocit, že som najšťastnejšia lekárka na svete. Ale keď som sa dostala k úplne malým deťom, ktoré ešte nevedeli rozprávať, uvedomila som si, že mi chýba verbálna komunikácia a rozhodla som sa pre zmenu. Po materskej dovolenke som nastúpila na I. internú kliniku, kde som absolvovala atestáciu z internej medicíny. Následne som sa rozhodovala medzi kardiológiou a diabetológiou. Napokon zvíťazila diabetológia. Môj vtedajší prednosta kliniky, pán docent Hildebrand, ma v mojom rozhodnutí podporil, za čo som mu vďačná. Špecializačnú skúšku v odbore Diabetológia, metabolizmus a výživa som absolvovala v roku 2001. Na Klinike anesteziológie a intenzívnej medicíny som pracovala na znížený úväzok súčasne popri začiatkoch práce na diabetologickej ambulancii.
Človeka môžu inšpirovať nielen ľudia, alebo vzory z jeho medicínskeho odboru. Myslím si, že ma dosť ovplyvnil aj pobyt v Amerike. Získala som iný, voľnejší, širší a súčasne hĺbavejší pohľad na to, čo môže lekárovi dať základný výskum, štúdium odborných prác. Ako si z nich môže vybrať aj niečo pre prax. Z našich osobností, ktoré boli aj medzinárodne uznávané, si rada spomínam na pána profesora Tomoriho, u ktorého som robila doktorandskú prácu o ovplyvňovaní krvného tlaku pacientov s poruchami dýchania počas spánku. Hlbokú spomienkovú stopu zanechal aj profesor Korec, ktorý ma podporoval v zavádzaní nových metód v diabetológii, ale aj iní moji učitelia počas vysokej školy. Ešte počas stredoškolského štúdia na gymnáziu Márie Terézie v Rožňave, veľmi motivoval môj triedny, pán profesor Sipko. Bol odborníkom na rusistiku, ale veľa svojho času a energie vkladal do mladých ľudí a venoval sa nám skutočne s nadšením. Práve on ma v mnohom v živote nasmeroval, aj keď nie práve na môj odbor, ale skôr tým, akým spôsobom vnímal svet, život a životné ciele.
Je to skutočne tak, diabetológia sa v mnohom zmenila veľmi dynamicky. Za prvé v možnostiach diagnostiky a diferencovania diabetu a príčin tohto ochorenia, ako aj v možnostiach rozpoznania genetických foriem diabetu. Okrem diagnostických možností sa v čase vyvíjajú aj liečebné možnosti. Iný je aj pohľad na rozvoj komplikácií diabetu a ich ovplyvnenie vo veľmi skorých štádiách, už v prevencii a liečbe prediabetu. Súčasne treba spomenúť aj to, že diabetes sa zmenil v obrovskej incidencii a náraste počtu diabetikov. Tým sa stáva nielen oveľa závažnejším ochorením, ale aj oveľa dôležitejším v tom smere, aby sa mu vo výskume venovala dostatočná pozornosť. A platí to nielen pre diabetes 1. typu a 2. typu v západných krajinách, ale napríklad aj pred diabetes 2. typu v Saudskej Arábii či Dubaji. Diabetes nie je iba ochorením chudobných, ale aj bohatých. Nemožno nespomenúť aj to, že diabetes 2. typu sa dostal do vekových kategórií detí okolo jedenásť či dvanásť rokov. V čase môjho štúdia sa v literatúre ešte používal pre tento typ diabetu pojem starecká cukrovka a dnes je to ochorenie, ktoré postihuje vekové kategórie v obrovskej šírke. Podobne, v poslednom období zaznamenávame aj vyšší výskyt diabetu 1. typu detí v predškolskom veku, kde sa stráca aj jeho sezónny výskyt.
Každý lekár musí byť dobrým psychológom a vedieť odhadnúť pacienta. Asi iným spôsobom povie lekár diabetikovi, že potrebuje amputáciu končatiny, ako keď lekár inej špecializácie oznámi, že pacient musí podstúpiť operáciu žlčníka. Vysvetliť pacientovi, ktorý má pravé zistený diabetes a zatiaľ nepociťuje žiadne príznaky, že musí odrazu zmeniť svoje životné návyky a vedieť ho motivovať je komunikačné umenie. Hovorí sa, že diabetes nie je ochorením do momentu, kým nespôsobí komplikácie. V mojej ambulancii sa vždy snažím preladiť sa na úroveň pacienta – niektorí prídu vysoko vyštudovaní googlom, iní prijmú rady lekára, ďalší až po opakovanom rozhovore. Ľudia sú často veľmi ovplyvnení prácou, svojím zamestnaním. Napríklad, veľmi hĺbaví sú inžinieri, ktorí potrebujú mať vysvetlené detaily účinku inzulínu, či pohybu glykémie. V každom prípade je pozitívne, ak má pacient záujem vedieť o svojom ochorení viac, akoby mal ostať ľahostajný. Niekedy ľahostajnosť pramení aj z toho, že si človek neuvedomuje závažnosť svojho ochorenia, alebo si nepripúšťa, že by mohol byť chorý. Prípadne má vo svojom okolí nevhodné príklady pacientov s rovnakým ochorením, ktorí nemajú žiadne problémy. Ďalšou kapitolou je, že pre niekoho je diagnóza cukrovky obrovským šokom. Odmieta prijať tento fakt, alebo sa vyslovene zľakne. Nie je vždy jednoduché vysvetliť mladému človeku, prečo sa práve on musí začať liečbu inzulínom, najmä ak liečba môže byť celoživotná. Práve s takými pacientmi treba citlivo komunikovať.
Pre niektorých je motiváciou, ak ich lekár pochváli, pre iných, ak majú dobré výsledky. Pre ďalších je zasa dôležitá komunikácia. Ocenia, ak sa ich spýtam, ako sa im darí v práci, či majú vnúčatá. Niekedy stačí poukázať práve na to, že ak si chcú aj ďalej užívať radosť z toho, ako im vnúčatá rastú, musia pre to aj niečo urobiť.
Vždy to závisí od toho, či pacient príde za lekárom s momentálnym zhoršením výsledkov, alebo je stabilizovaný a môžete sa v ambulancii venovať inej časti edukácie. Pokiaľ pacient chodí na kontroly pravidelne, lekár edukuje pacienta postupne, podľa toho, čo potrebuje. Pacient potom postupne získava viac vedomostí, ktoré sa týkajú životného štýlu, výživy či liečby prípadných komplikácií. Tak počas prvých dvoch rokov vychodí akúsi materskú škôlku diabetológie, na ktorú sa potom dajú pridať ďalšie a ďalšie nadstavby. Napríklad aj detailnejšie prebrať stravovanie.
V súčasnosti vieme veľmi dobre diagnostikovať určité genetické typy diabetu, a následne aj lepšie určiť prognózu a príslušnú liečbu. Súčasťou personalizovanej medicíny sú tiež možnosti výberu špecifických liekových skupín podľa toho, aké má pacient sprievodné ochorenia a komplikácie. Napríklad kardiovaskulárne či obezitu. Takto nastavená liečba potom dokáže pacientovi pomôcť nielen dobre manažovať diabetes, ale aj redukovať hmotnosť. Personalizovaná medicína v budúcnosti bude vedieť zohľadniť, či daný pacient bude na liečbu odpovedať a dosiahne sa želaný efekt, alebo nie. Jej súčasťou je aj to, že pacient má možnosť ísť k špecialistovi na pravidelné kontroly, kde sa mu diabetológ dokáže detailnejšie venovať – či už v diagnostike alebo v liečbe, a tak ho motivovať.
Pokiaľ ide o dobrý manažment diabetu, majú pacienti k dispozícii inzulínové pumpy, ktoré dokážu na základ matematických algorytmov vypočítať riziko vzniku hypoglykémie podľa toho, ako glykémia stúpa a klesá, a nastaviť dávkovanie inzulínu inzulínovou pumpou na obdobie 30 minút až dve hodiny a následne dávkovanie inzulínu spustiť tak, že sa vzniku hypoglykémie predíde. V porovnaní s aplikáciou inzulínu inzulínovými perami má pumpa väčší benefit v tom, že dokáže inzulín oveľa presnejšie dávkovať. Dokonca rádovo v hodnotách niekoľko desatín jednotiek za hodinu. A dá sa aj dočasne znížiť o nejaké percentá. Pri podávaní inzulínu perom je minimálna dávka pol jednotky či jedna jednotka, pričom, keď dávku podáte, už sa nedá znížiť. Veľmi jemným dávkovaním inzulínu v prípade diabetikov citlivých na inzulín sa tak dá mnohým hypoglykémiám predísť, prípadne znížiť závažnosť hypoglykémie. Nové technológie sú v liečbe diabetu skutočne prínosné. V roku 2001 som ako prvá na Slovensku začínala s kontinuálnym monitorovaním glykémie. Vtedy sme mali najväčší počet meraní v Strednej a Východnej Európe, čo sme mohli realizovať vďaka americkému grantu. Tento projekt zahŕňal rôzne skupiny pacientov. Spolu s gynekológmi sme monitorovali tehotné ženy s diabetom, s pediatrami adolescentov, skúmali sme aj glykémie pacientov s kompenzáciou diabetu na hranici, to znamená, že boli takmer dobre liečení, ale ešte bolo treba niečo zlepšovať. O projekte sme následne referovali na európskych diabetologických kongresoch.
Pacienta na liečbu inzulínovou pumpou navrhuje ošetrujúci lekár, platia tu všeobecné indikácie a liečbu schvaľuje poisťovňa. U nás majú na takúto liečbu nárok ženy diabetičky v gravidite, ale aj ženy s gestačným diabetom. Ďalej pacienti s opakujúcimi sa hypoglykémiami alebo so syndrómom neuvedomenia hypoglykémie a pacienti s kardiovaskulárnymi a inými závažnými komplikáciami diabetu. Pomocou inzulínových púmp sa na Slovensku lieči približne štyri tisícky pacientov.
Naše pracovisko Interná a diabetologická ambulancia je výučbovou základňou Lekárskej fakulty UPJŠ a zabezpečuje špeciálny modul výučby praktickej diabetológie pre študentov vnútorného lekárstva pred štátnicovými skúškami. Študenti sa priamo zúčastňujú na diagnostike diabetu. Ukážeme im, na čo sa treba sústrediť, čo sa nesmie zanedbať, ako to majú diferencovať. Snažím sa im odovzdať akýsi praktický pohľad na diabetes v kocke – od toho, na čo sa majú pacienta pýtať, aby vedeli prísť na príčinu ochorenia, cez to, čo všetko sa dá vyšetriť, čo robiť v akútnych situáciách, ukázať im najnovšie princípy liečby. Kedy je vhodné ich použiť a kedy nie. Rovnako sa ich snažím oboznámiť aj s najnovšími technológiami v diabetológii. Tie uľahčujú život nielen pacientom, ale aj prácu lekárovi. Moderné technológie zobrazujúce krivky poklesu a vzostupu glykémie umožňujú lekárovi odhaliť, ako vyzerá nočná nerozpoznaná hypoglykémia, ako hypoglykémia po futbale, ako po lyžovaní, ako sa dá ovplyvniť a ako sa tomu dá predchádzať. Samostatnou kapitolou je gestačný diabetes, keď všetky laboratórne výsledky ukazujú, že pacientka ich má v norme a aj napriek tomu je plod väčší a nezodpovedá gestačnému veku. Vzniká to následkom zvýšenia glykémií, ktoré sa nedajú zachytiť glukomerom či glykovaným hemoglobínom. Práve to sa snažíme študentov učiť – ako majú glykémiu vnímať. Nielen ako niečo, čo pre organizmus predstavuje záťaž, ale aj ako niečo, čo zásadne ovplyvňuje život pacienta, ba môže ho vyradiť z bežného života. Snažím sa študentom ukázať, že diabetológia je široký odbor, ktorý má pomerne veľa možností ako liečiť. V súčasnosti sa navyše rozvíjajú rýchlym tempom. Študentom treba ukázať, že na to, aby sa v liečbe dosiahol dobrý výsledok, treba brať do úvahy množstvo faktorov a vedieť analyzovať detaily.
Slnko, záhrada, príroda. Mám rada všetko, čo pekne rastie. A tešia ma aj ľudské vzťahy, bez ohľadu na to, či sú to príbuzní, rodina či priatelia. Najnovšie rada bicyklujem a zájdem do záhrady, pozberám nejaké ovocie. Som aj gurmán, rada experimentujem v príprave likérov, džemov a veľmi rada dochucujem omáčky, prílohy a vymýšľam nové recepty a kombinácie. Relaxujem tiež pri maľovaní krajiniek. Mojou obľúbenou činnosťou je aj fotografovanie. Za posledné obdobie často mobilným telefónom, čo je jednoduchšie a takmer vždy dostupné.
Pripravila som pre pacientov edukačné materiály, ako sú napr. Mýty o diabete, Desatoro o diabete, venovala som sa mýtom o sladení, vedeniu motorového vozidla. Jeden obrázok je za tisíc slov. Prevádzkujeme aj webovú stránku Lovci cukru: www.diabetolog.com. Naši pacienti tam nájdu zaujímavé materiály. Môžu sa napríklad dozvedieť o inovatívnej pomôcke VIVIcap, ktorá umožňuje chrániť inzulín pred výkyvmi teploty, a tým ho udržiava účinným, ako aj o iných novinkách. Rada tiež pacientom prednášam. Pripravujem prednášky, do ktorých vkladám vlastné nápady, pohľad na súvislosti. Vždy sa snažím zvoliť formu, ktorou zaujmem a tému tak čo najlepšie priblížim publiku. V prednáškach využívam aj metaforické obrázky, napríklad na vysvetlenie následkov nedostatočnej kompenzácie diabetu tak, aby pacienti pochopili glykémiu v pohybe – akýsi „štvrtý rozmer“ glykémie. To bola aj téma pozvanej Rázusovej prednášky, ktorú som prezentoval na konferencii Slovenskej diabetologickej spoločnosti v roku 2014. Štvrtý rozmer glykémie predstavuje následky nedostatočnej kompenzácie diabetu a hypoglykémií na každodenný život, ale aj ich dlhodobé následky. Jednoducho povedané, operujeme slovom, aby sme predchádzali komplikáciám.
Za rozhovor ďakuje Ivana Baranovičová
Foto: Jozef Pitoňák
DIABETES MELLITUS [caption id="attachment_1176" align="alignleft" width="248"] PhDr. MUDr. Kristína Horkovičová, PhD., MPHKlinika oftalmoló
DIABETOLÓGIA Medzi závažné infekčné ochorenia nezriedka vedúce k doživotným zdravotným následkom ba až smrti, patrí hepatitída B. Pacie
PROJEKT DIA ŠLABIKÁR Deti s diabetom mávajú v škole neraz lepšie výsledky ako zdravé deti. V mnohých prípadoch platí, že je to p
Diabetes mellitus a COVID-19. Správna výživa a pohyb a ich význam pri redukcii rizika a dôsledkov ochorenia Pacienti s diabetom mellitus ma
Cukrovka je choroba látkovej premeny, porucha premieňať a správne v organizme využiť hlavne cukry, ktoré sa potom hromadia v krvi. Príčinou
Zdravie nepochybne patrí k hodnotám, ktoré si najviac vážime, ale najmenej chránime. Detský organizmus je veľmi krehký a zraniteľný. Imuni
