OSOBNOSŤ
Ak si dobre spomínam, ešte v začiatkoch mojich gymnaziálnych štúdií zapôsobila skôr moja intuícia. Vždy ma to viac ťahalo k humanitným vedám a k biológii ako k matematike či technickým disciplínam. A to neskôr ovplyvnilo aj môj výber ísť študovať medicínu. Napokon, keďže pochádzam z Turca a najbližšia rodina žila v Martine, svoju rolu zohrala aj blízkosť školy, Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského.
Už počas štúdia som predsa len začal byť trocha vyhranenejší – chcel som sa jednoznačne venovať chirurgickým odborom. Po skončení školy – promoval som v roku 1992, bola na programe dňa otázka, do ktorej nemocnice sa reálne dostanem. V tých časoch boli chirurgické disciplíny dosť preferované a možností, kde by sa mladý lekár mohol umiestniť, nebolo až toľko. Predsa len mi do karát zahrala náhoda, keď práve otvárali neurochirurgické oddelenie vo Fakultnej nemocnici v Žiline pod vedením primára Petra Uhnavého. Ocitol som sa v správny čas na správnom mieste. Na neurochirurgiu ma prijali ako čerstvého absolventa medicíny bez toho, aby som mal nejakú jasnú informáciu, čo tento odbor v skutočnosti zahŕňa. Ako medici sme sa s týmto odborom do kontaktu počas štúdia až tak veľmi nedostali. Neurochirurgia v tom čase bola nadstavbovou špecializáciou a každý adept musel prejsť vzdelávaním v základnom odbore, v chirurgii. A tak som začínal aj ja. Síce ma prijali ako kmeňového zamestnanca na neurochirurgiu, ale musel som sa prvé tri roky venovať najmä všeobecnej chirurgii a neskôr aj úrazovej chirurgii. A tak som si od kŕčových žíl, cez prietrže či apendixy prešiel takmer všetkými chirurgickými výkonmi, čo ma nepochybne obohatilo. Po atestácii prvého stupňa z chirurgie som sa vrátil na kmeňové pracovisko a následne v roku 2005 som si urobil druhú atestáciu v špecializačnom odbore neurochirurgia. Myslím si, že je každému lekárovi na prospech, keď vyzrieva od začiatku so širším záberom a medicínsky sa vyhraní až neskôr. Tak sa dá získať v medicíne väčší prehľad a užitočné praktické skúsenosti.
V roku 2005 som dostal ponuku z Ústrednej vojenskej nemocnice SNP v Ružomberku, kde potrebovali personálne podporiť už existujúcu neurochirurgiu. Pre mňa to súčasne znamenalo, že som dostal príležitosť ďalej rásť. Mal som však podmienku, že mi umožnia cestovať a získavať nové skúsenosti vo svete. Vtedajší riaditeľ genmjr. v. v. MUDr. Igor Čombor, PhD. mi to umožnil. Bolo to síce veľmi nízkonákladové cestovanie, ale aj napriek tomu som s mladíckym entuziazmom stihol niekoľkomesačné pobyty na renomovaných pracoviskách v USA a Prahe. Na to aby som sa inšpiroval, kam neurochirurgia pri operáciách na chrbtici vo svete smeruje, boli tieto pobyty veľmi užitočné. Po návrate z ciest a atestácii som začal pôsobiť na Neurochirurgickej klinike v Ružomberku – časom vo funkciách prednostu a neskôr primára kliniky.
Vybaveniu nášho pracoviska najmodernejšími technológiami, umožňujúcimi menej invazívne operačné prístupy v rámci chirurgických výkonov na chrbtici, predchádzalo dlhotrvajúce úsilie. Aby sme štandardnú neurochirurgiu, ktorá v Ružomberku vo vojenskej nemocnici fungovala od konca 90. rokov minulého storočia posunuli ďalej, potrebovali sme vylepšiť celkové parametre pracoviska aj technické vybavenie. Pacientov, ktorí trpia degeneratívnymi ochoreniami chrbtice je každopádne veľmi veľa. V zahraničí som videl rôzne nové metodiky ako operovať tak, aby sa pri operáciách okolité tkanivá poškodili čo najmenej. A to ma lákalo čoraz viac. V mojich začiatkoch na neurochirurgii sa pozornosť sústreďovala najmä na operácie mozgu a pacientom s ochoreniami chrbtice sa neprikladala adekvátna dôležitosť. Vzhľadom na ich narastajúci počet a vážne dôsledky v prípadoch nesprávne liečených pacientov som sa začal venovať tejto problematike čoraz viac. Aplikoval som poznatky zo zahraničných pracovísk a vlastné skúsenosti s novými technológiami, ktoré umožňujú dostať sa k cieľovej štruktúre a ovplyvniť chorobný proces na chrbtici zo šetrnejšieho prístupu. Cieľom môjho snaženia bolo urobiť potrebný operačný zákrok bez toho, aby sme rozrezali pacientovi polovicu chrbta a poškodili úpony svalov vo veľkom rozsahu – čo nepriaznivo ovplyvňuje dlhodobú prognózu pacienta po operácii. Veľmi často ide o rozsiahle operačné výkony s náhradami viacerých medzistavcových platničiek a implantáciu vnútorných fixátorov najmä pri degeneratívnych postihnutiach chrbtice. Samozrejme, venujem sa chrbtici komplexne, vrátane úrazových a nádorových ochorení.
Pri degeneratívnych ochoreniach chrbtice ide opotrebovanie ruka v ruke s vekom a záťažou. Opotrebovanie vekom je prirodzená fyziologická súčasť starnutia. Samozrejme, nie každého, kto má magnetickou rezonanciou potvrdené degeneratívne zmeny na chrbtici, treba operovať. Pokiaľ ochorenie závažne neovplyvňuje kvalitu života človeka, nestane sa mojím pacientom. Ku mne sa dostanú pacienti, ktorí majú silnú bolesť v oblasti chrbtice alebo im hrozí ochrnutie končatín, a čo je dôležité, nezaberá žiadna iná liečba. Vtedy už musíme uvažovať o operácii.
Takých je čoraz viac. Operovať v teréne, ktorý už bol nejakou operáciou zmenený, je oveľa zložitejšie. Navyše, treba brať do úvahy celý rad nielen degeneratívnych zmien, ale aj pooperačných. Niekedy sa výsledok opakovanej operácie dá len ťažko odhadnúť a riziko komplikácií je pomerne vysoké. O takýchto pacientov nie je na Slovensku práve veľký záujem. Ja som sa im však začal chtiac-nechtiac venovať. Možno aj toto bolo istým medzníkom v mojom profesionálnom raste. Ak operujete ťažšie veci, ste nútený viac popracovať na sebe. Neraz sa stane, že ku mne prídu pacienti, ktorí už majú za sebou nie jednu, ale aj tri a viac operácií. V takom prípade je dôležité zhodnotiť stav a naplánovať správnu taktiku revíznej operácie, aby sa obrátil vývoj ochorenia a pacient cítil pozitívnu zmenu. Vďaka podpore vedenia nemocnice sa na klinike môžeme venovať takýmto komplikovaným prípadom.
Ľudia pod miniinvazívnou chirurgiou často vidia len to, že na koži je menšia rana. Pre nás je však dôležité, aby sme čo najmenej deštruovali svalové štruktúry, ktoré sú dôležitými dynamickými stabilizátormi chrbtice a ovplyvnili len štruktúru, ktorá je generátorom pacientových ťažkostí. V tom nám pomáhajú rôzne tubusové rozvierače a operačný mikroskop. Keď máte malý prístup, nevidíte na miesto, kam máte napríklad zavádzať fixačnú skrutku. V tom prípade sa riadime obrazom na rőntgenových prístrojoch. Súčasťou takéhoto vybavenia je aj tzv. O-rameno, ktoré nám umožňuje operačné pole vidieť v 3D zobrazení aj tam, kde voľným okom nevidíme. O-rameno zobrazí v troch rovinách bezpečnú cestu k cieľovej štruktúre a nemusíme telo pacienta otvárať v takom rozsahu ako pri klasickej operácii, aby sme všetko videli na vlastné oči. Bezpečne a s maximálnou presnosťou cez niekoľko menších rezov vieme operovať aj implantovať rôzne typy vnútorných fixátorov či umelé platničky. Takéto 3D zobrazenie si možno zjednodušene predstaviť ako CT – počítačovú tomografiu, ktorú neurobíme na oddelení rádiodiagnostiky, ale priamo pacientovi na operačnom stole. Trojrozmerné zobrazovanie nám najviac pomôže v záverečnej fáze stabilizačného operačného výkonu, keď zavádzame vnútorné fixátory. Chrbticu udržia v želanom postavení po tom, čo sme uvoľnili nervové štruktúry, implantovali náhradné platničky či korigovali deformitu. Pri takýchto výkonoch musíme byť vždy veľmi presní a dovolím si tvrdiť, že v niektorých prípadoch by sa v dvojrozmernom zobrazení C-ramenom ani nemalo operovať. Sú situácie – napríklad vtedy, ak do chrbtice počas operácie zavádzame viac skrutiek v oblasti hrudnej a krčnej chrbtice zo zadného prístupu – kedy je úloha 3D technológie so spinálnou navigáciou v modernej spondylochirurgii nezastupiteľná. V dodržaní presnosti a v tom, aby sme zvýšili efekt operácie a predišli komplikáciám, nám okrem rőntgenovej kontroly pomáha aj neuromonitoring. Monitorovací systém stráži integritu nervového systému pacienta a jeho senzory nás dokážu graficky aj zvukovo upozorniť, že sme v tesnej blízkosti dôležitých nervových štruktúr, ktoré by sme mohli neopatrnou manipuláciou nezvratne poškodiť.
V posledných rokoch takmer všetky komplexné inštrumentované operácie na chrbtici, čo zahŕňa výmenu degeneratívne zmenených platničiek s odstránením výrastkov a fixáciou chrbtice v obnovenom fyziologickom postavení. Platnička buď opotrebením klesá a tvoria sa výrastky, alebo sa vysúva a tým utláča nervové štruktúry, čo je veľmi bolestivé a často spojené s poruchami citlivosti a hybnosti na končatinách. V takom prípade môžeme odstrániť jej vytlačenú časť, alebo, ak je veľmi poškodená, celú platničku vymeniť. Kompletná náhrada diskov je pri pokročilých štádiách degenerácie v oblasti driekovej aj krčnej chrbtice podľa mojich dlhoročných skúseností efektívnejšia. Neraz vidím výrazné degeneratívne, prípadne poúrazové zmeny aj na viac ako štyroch etážach. Potom je potrebné naplánovať zložitejší polysegmentálny výkon aj s rozsiahlou fixáciou, niekedy aj ôsmich stavcov. Pacient pri neutíšiteľných bolestiach a poruchách hybnosti častokrát nemá na výber – musí sa podrobiť vysoko rizikovej operácii – náročnej pre neho aj pre neurochirurga.
V prípade, keď hovoríme, že nás sekne, teda pri akútnej poruche platničky, puzdro platničky praskne. Jej jadro sa vysunie do miechového kanála a zatlačí najčastejšie na sedací nerv – vtedy hovoríme o ischialgii a vyvolá komplex zmien prejavujúcich sa bolesťou vystreľujúcou do dolnej končatiny, niekedy aj v kombinácii s poruchou citlivosti. V pokročilých štádiách ochorenia, väčšinou vo vyššom veku, dochádza na základe degeneratívnych zmien k tvorbe výrastkov a k postupnému zužovaniu miechového kanála. Vtedy treba dekompresívnou operáciou uvoľniť stlačené nervové štruktúry a súčasne vymeniť poškodenú medzistavcovú platničku. Práve vďaka inovatívnym operačným technológiám si môžem trúfnuť aj na rozsiahle a komplikované operácie, ktoré sa v minulosti robili len otvoreným spôsobom. Takto sa dá urobiť komplexný výkon, kedy časť chrbtice ošetríme z predného prístupu, časť zboku a ďalšiu časť zo zadného prístupu, podľa toho, aká je povaha nálezov v jednotlivých segmentoch.
Náročné operácie, pri ktorých operujeme niekoľko poschodí na chrbtici, aj po dohode so zdravotnými poisťovňami samozrejme časujeme. Na základe zhodnotenia stavu pacienta a nálezov na MR vyšetrení si pri osobnej konzultácii stanovíme operačný plán a termín hospitalizácie. Akútne operácie, keď napríklad pacientovi hrozí rýchle ochrnutie končatín, zrealizujme v urgentnom režime – v horizonte niekoľkých hodín. Ale pri zložitom polysegmentálnom výkone, ktorý si často vyžaduje aj šesťhodinovú operáciu a adekvátnu prípravu pacienta, nemožno nájsť pacientovi miesto v poradovníku nasledujúci mesiac. V prípadoch, keď má pacient závažné pridružené ochorenia, prípadne osteoporózu je potrebné stabilizovať stav v spolupráci s príslušným špecialistom. V niektorých prípadoch sa v poradovníku čaká aj deväť či dvanásť mesiacov.
Podstatné je, aby sme pacientovi zvýšili kvalitu života. Vždy sa na začiatku rozhovoru o operácii pacienta pýtam, či vie so svojou chorobou žiť. Ak nie, musím pacienta upozorniť aj na riziká a komplikácie či záťaž po operácii. Hoci štandardne používame menej invazívne metódy, urobíme všetky potrebné úkony ako pri konvenčnej operácii, len s menším poškodením okolitých tkanív. Keďže rozsah operačného prístupu je menší, sú pri takýchto operáciách menšie krvné straty, pacient potrebuje menej analgetík v bezprostrednom pooperačnom období a operácia umožní skoršiu mobilizáciu. V neposlednom rade má pacient väčšiu šancu, že nebude musieť v budúcnosti absolvovať ďalšiu operáciu v priľahlých segmentoch chrbtice. Najmä preto, že zbytočne nepoškodíme svalové stabilizátory nad a pod operovaným miestom. Pacienti sa totiž často vracajú na operácie preto, že nemajú problém s už operovanou, vymenenou platničkou, ale s okolitými. A možno práve tento fakt je najväčším prínosom menej invazívnych výkonov na chrbtici.
Takých je za posledných 15 rokov veľa a pribúdajú ďalšie, pretože ako chirurg odborne rastie, má pred sebou stále väčšie výzvy. Neraz sa počas operácie dostaneme do bodu, kedy nemáme možnosť oprieť sa o popisy liečebných postupov z literatúry a musíme si pomôcť vlastnými skúsenosťami a intuíciou chirurga. Ku mne prichádza minimálne 60 % pacientov, ktorí už boli operovaní v iných nemocniciach alebo ktorých už niekde odmietli pre neriešiteľné nálezy. Mohol som si kedysi povedať, že budem operovať len svojich. Ale pri rozhovore s pacientom vždy prevládne snaha pomôcť mu v jeho trápení. A tak sa dáme na spoločný – častokrát neľahký boj.
Samozrejme, dostať sa k najmodernejšiemu vybaveniu nebola priamočiara cesta. Ale čím viac som sa takým operáciám venoval, tým častejšie prichádzala pozitívna odozva nielen od pacientov, ale aj od firiem, ktoré vyvíjajú a vyrábajú implantáty a vylepšujú technické vybavenie. A tak mi ponúkli niektoré z nich uviesť do života a napokon, keď som sa vyškolil ja, mohol som začať trénovať ďalších. Mal som možnosť jednak prednášať, ale aj robiť praktické chirurgické školenia v tréningových centrách. Prirodzene, keď robíte progresívne výkony na operačnej sále, skôr či neskôr príde ponuka, aby ste svoje skúsenosti odovzdali ďalej. Pre mňa je to tiež istým spôsobom dôležitá sebareflexia, pretože si musíte svoje postupy obhájiť aj pred uznávanými odborníkmi zo zahraničia a musíte byť veľmi dobre podkutý v danej odbornej problematike. Čerpám z mojich vlastných praktických skúseností. Napokon, je to vlastne aj povinnosť ďalej odovzdávať vedomosti a vychovávať ďalších mladých adeptov v odbore.
Náš obvyklý životný štýl s častým sedením a kontrastom medzi nedostatkom pohybu a nárazovým preťažením v práci, domácnosti alebo pri športe chrbtica neraz nevydrží a začína vysielať varovné signály. Pokiaľ to človek ignoruje a pravidelne neposilňuje chrbát, brucho a potom naraz poumýva 15 okien na dome, môže čakať, že sa ťažkosti čoskoro dostavia. Len malá časť populácie sa za svoj život vyhne problémom s chrbticou. Dôležité je venovať náležitú pozornosť vlastnému pohybovému aparátu a k tomu by sme mali systematicky viesť ďalšie generácie už od rannej mladosti. Spoločnosti by sa to mnohonásobne vrátilo a určite by sme sa vyhli mnohým operáciám chrbtice.
Stále ma ešte dokáže prekvapiť takzvaný ľudský faktor. Pacienti, ktorých operujeme, nie sú vždy k svojmu zdraviu zodpovední. Stáva sa, že nenarábajú s vlastným chrbtom aj po náročnej operácii zodpovedne. Nenachádzajú v sebe motiváciu pravidelne cvičiť a motívom je len získanie invalidného dôchodku. Vtedy asi strácam najviac energie v mojom snažení. A v pozitívnom zmysle? Cesta, ktorú som v neurochirurgii urazil, sa neodohrala za pol roka. Bol to veľmi zdĺhavý proces. Keďže sa inovatívnymi operáciami zaoberám denne, viem si predstaviť, čo bude v najbližšej budúcnosti možné. Takže na to, že sme a budeme schopní ísť za hranice obvyklých riešení, ktoré dnes rutinne používame, som vlastne pripravený. Nie vždy som spokojný s tým, ako sa operácia podarila či s výsledkom pri konečnom zhodnotení liečby po roku. A ak už viac pacientovi pomôcť nedokážem, musím to náležite odkomunikovať. Príjemné debaty to nie sú, ale takáto je realita. Ak už vyčerpáme všetok potenciál operačnej liečby, musíme uvažovať o tom, že pacientovi odporučíme konzultáciu u špecialistu-algeziológa za účelom zváženia neuromodulačnej liečby tak, aby sme mu uľavili od najhorších bolestí.
Vyhnúť sa tomu nedá. Neraz som sa v noci zobudil s myšlienkou ako pomôcť pacientovi, ktorému operácia nepriniesla očakávané zlepšenie. Niekedy je náročné, keď mám v jeden deň operácie a množstvo konzultácií, prísť domov a vôbec komunikovať po tom, čo som zo seba vydal kopec mentálnej energie. Aspoň hodinku sa potrebujem zotaviť.
Zvyčajne si to naplánujem a v diári si urobím dvakrát ročne miesto na dlhšie voľno či dovolenku, keď sa vôbec nevenujem práci. Bez toho by som takú záťaž nedokázal dlhodobo znášať. Vo voľnom čase rád bicyklujem, plávam a tak si vyvetrám hlavu.
Som presvedčený, že ak človek do niečoho investuje energiu a robí to poctivo, pozitívne výsledky sa musia dostaviť. Skôr či neskôr musí prísť odozva a niekto vašu snahu ocení. Počas mojej kariéry sa mi potvrdzuje, že je dobré vyhľadávať miesta, kde sa tvorí budúcnosť. A rovnako sa oplatí v nejakej oblasti, ktorá človeka baví, ísť do hĺbky problému a stať sa skutočným expertom. Práve to má hodnotu a môže to človeka posunúť až do čela „peletónu“. Chce to samozrejme extra nasadenie. Ale ten pocit potom stojí za to.
Za rozhovor ďakuje Ivana Baranovičová
Foto Tomáš Kostka
OSOBNOSŤ Uznávaná odborníčka v angiológii prof. MUDr. Viera Štvrtinová, CSc. pôsobí ako prorektorka pre kvalitu na Univerzite Komenského.
Pozitívne nastavenie. Rovnako ako v prípade ostatných chronických ochorení je to jeden z faktorov, ktorý dokáže zásadne ovplyvniť celú, aj
ROZHOVOR Rehabilitácia po úraze je súčasť liečby. V širšom ponímaní znamená znovuobnovenie schopností klienta či pacienta na psychick
Diabetologička doc. MUDr. Viera Doničová, PhD., MBA sa v Internej a diabetologickej ambulancii v Košiciach venuje liečbe diabetu a metabolick
OSOBNOSŤ Farmaceutka PharmDr. Tatiana Foltánová, PhD. sa na Farmaceutickej fakulte UK v Bratislave už viac ako desať rokov venuje zriedkavým
Rozhovor Ako si pacienti počas pandémie zvykli na zmenenú situáciu v ambulancii všeobecného lekára? „Veľkú časť našej práce naďale
