Komplexný pohľad na pacienta je nesmierne dôležitý

OSOBNOSŤ

Uznávaná odborníčka v angiológii prof. MUDr. Viera Štvrtinová, CSc. pôsobí ako prorektorka pre kvalitu na Univerzite Komenského. Svoj čas delí medzi pacientov a študentov. V angiológii sú jej doménou zápalové ochorenia ciev – vaskulitídy. „Práca so študentami ma veľmi napĺňa, teší ma, že môžem svoje vedomosti odovzdávať ďalej,“ hovorí v rozhovore.

prof. MUDr. Viera Štvrtinová, CSc.
prof. MUDr. Viera Štvrtinová, CSc.

Ako si spomínate na časy, keď ste sa rozhodovali pre medicínu?

Na gymnáziu som zistila, že ma veľmi baví biológia a chémia. Keď som sa mala rozhodnúť, či pôjdem na prírodovedeckú fakultu, medicínu alebo chemicko-technologickú fakultu, zavážil vplyv mojej učiteľky biológie, ktorá bola vynikajúcou pedagogičkou a nasmerovala ma k medicíne. Isto zapôsobilo aj to, že mama bola magistrou farmácie. Ako malé dieťa som za ňou chodila do práce a dodnes si pamätám vôňu v lekárni pripravovaných liečiv.

Po skončení LF UK ste začali pracovať v nemocnici na Mickieviczovej ulici v Bratislave na internej klinike. Ovplyvnil vás niekto pri voľbe špecializácie?

Ešte počas štúdia medicíny som zistila, že oveľa viac ma zaujímajú internistické a nie chirurgické disciplíny. Som skôr typ, ktorý neinklinuje k urgentnej medicíne, kde je potrebné rýchle rozhodovanie. Naopak, riešenia zložitých a často zamotaných prípadov internistických pacientov, keď musíte veľa rozmýšľať a postupne odhaľujete možnosti diferenciálnej diagnostiky, sa mi zdajú byť nesmierne zaujímavé a niekedy pripomínajú detektívnu prácu. Jednou z takýchto oblastí, ktorej sa v angiológii venujem, sú vaskulitídy, chronické cievne zápaly, ktoré sa naozaj ťažko diagnostikujú. A napokon, moje rozhodnutie ísť internistickou cestou, bolo je možno aj „geneticky“ dané – môj prastrýko bol primárom interného oddelenia v Lučenci.

Pôvodne som do nemocnice na Mickieviczovej ulici nastúpila na Fyziatricko-geriatrickú kliniku v roku 1983, ktorú o tri roky neskôr, keďže bol nedostatok internistických lôžok, premenovali na II. internú kliniku LF UK. Fungovali tu teda dve interné kliniky, ale v roku 2016 ich pre nedostatok sestier zlúčili. Aj preto sme dodnes v tak trocha paradoxnej situácii, že Lekárska fakulta v Univerzitnej nemocnici má prvú, tretiu, štvrtú a piatu internú kliniku, ale nie druhú.

Ako napredovala vaša medicínska kariéra? Okrem špecializácie z internej medicíny a angiológie máte aj špecializáciu z kardiológie…

Tento výber nebol celkom mojím rozhodnutím. Keď som nastúpila na kliniku, mojím prvým a dosť prísnym šéfom bol profesor Kolesár. Asi po mesiaci si ma zavolal s otázkou, na ktorú oblasť v internej medicíne by som sa chcela špecializovať. Odpovedala som, že sú dve oblasti, ktorým by som sa nechcela venovať – pneumológii a imunológii. V druhom prípade preto, že môj otec bol imunológ, aj keď pôvodne chemik, a neskôr aj profesor imuno-chémie a mama, keď už nepracovala v lekárni, sa výskumne venovala imunológii a pneumológii. Bola som presvedčená, že dieťa by nemalo robiť presne to, čo jeho rodičia. Najmä v medicíne to môže zvádzať k tomu, že ak niečo dosiahnete, okolie to neraz prisúdi vplyvu rodičov. Prednosta kliniky mi potom navrhol, že sa práve začína rozvíjať nový odbor – angiológia, a mohla by som sa ho ujať. Dnes sa z tohto rozhodnutia veľmi teším.

Dovtedy patrili problémy s cievami do kompetencie iných špecializácií?

V rámci internej medicíny sa nimi zaoberali kardiológovia, ale aj  a internisti. Aj to je dôvod, prečo mám atestáciu z kardiológie – keďže v začiatkoch mojej profesionálnej kariéry patrila angiológia pod kardiológiu. Keď sa z angiológie mohlo atestovať, urobila som si atestáciu. Skutočnosť, že je od roku 2003 možné na Slovensku robiť atestáciu či špecializáciu z angiológie, považujem aj za úspech výboru Slovenskej angiologickej spoločnosti Slovenskej lekárskej spoločnosti, v ktorom som dlhé roky pôsobila vo funkcii vedeckej sekretárky a neskôr 15 rokov vo funkcii predsedníčky. Dodnes sú krajiny, kde lekári z angiológie atestovať nemôžu.

V roku 2001 vás po inauguračnom konaní na UK vymenovali za profesorku v odbore vnútorné choroby. Delíte svoj čas medzi pacientov a študentov?

Dá sa to tak povedať. Okrem toho sa venujem aj vedeckej činnosti. Poznatky, ktoré získavam prácou s pacientami, sa snažím pretaviť aj do odborných publikácií, článkov. Spomeniem jeden z veľkých projektov, na ktorom sa podieľalo vyše 80 autorov zo siedmich krajín, a to je 900-stranová učebnica pre lekárov „Choroby ciev“. V ostatných desiatich rokoch je to aj organizátorská práca na univerzite. Čo ma v poslednom čase skutočne najviac napĺňa, je práca so študentami. Považujem za úžasnú vec dovzdávať vedomosti, niečo študentov naučiť. Prednášky na medicíne bývajú väčšinou popoludní, lebo dopoludnia mávajú študenti klinické stáže v nemocniciach. Často prichádzam na prednášku po šiestich či siedmich hodinách práce v ambulancii alebo iných pracovných povinnostiach. Keď začnem prednášať, postupne zo mňa únava opadá. Často so študentmi diskutujeme a keď mi kladú otázky o probléme, ktorý som z takého uhla pohľadu dovtedy ani nezvažovala, aj mňa to posúva dopredu. Po prednáške bývam často skutočne oddýchnutá, mladosť a elán mojich študentov ma nabíjajú energiou. Veľmi sa teším, keď sa mojim študentom darí, a mám aj takých, ktorých inšpirujem a posúvam v akademickej kariére. Vyslovene sa teším, ak je niekto lepší ako ja.

V súčasnosti pôsobíte na univerzite tiež ako prorektorka pre oblasť kvality…

Kvalita sa týka nielen výchovno-vzdelávacej, ale aj vedecko-výskumnej činnosti a riadenia univerzity a jej fakúlt. Na základe týchto kritérií sa univerzita hodnotí ako celok. Nielen u nás, ale aj v zahraničných rebríčkoch. Teší ma, že naša univerzita dosahuje najlepšie výsledky v zahraničných rebríčkoch v rámci Slovenska a v mnohých sme umiestnení ako jediná univerzita z našej krajiny. Napríklad vo svetovom rebríčku Round University Ranking je UK aktuálne na 394. mieste, podobne v rebríčku Times Higher Education Impact Rankings 2021, zameranom na trvalo udržateľné ciele OSN, sa umiestnila medzi top 400 univerzitami sveta. V uznávanom Šanghajskom rebríčku sa nachádza na 601. až 700. mieste.

V laickej verejnosti je zaužívané, že ak pacienta lekár pošle k angiológovi, dostane sa k „žilovému“ doktorovi. Predsa len, keby ste mali laikovi vysvetliť, čím všetkým sa zaoberáte?

Je to tak trocha mylná predstava, pretože angiológ sa nezaoberá len chorobami žíl. V niektorých krajinách ako Nemecko či Francúzsko sa čisto len žilami zaoberá odbor flebológia. My sme priveľmi malá krajina na to, aby sme sa takto trieštili. Angiológia sa zaoberá nielen chorobami žíl, ale aj tepien a lymfatického systému. Predovšetkým tými cievami, ktoré sú v oblasti dolných a horných končatín. Centrálnymi cievami, ktoré vchádzajú do srdca alebo z neho vychádzajú, sa zaoberá kardiológia. Ostatné cievy – tzv. periférne, patria do kompetencie angiológa, aj keď napríklad na chorobách krčných či mozgových tepien participuje aj neurológ a cievami v bruchu sa v rámci diferenciálnej diagnostiky môže zaoberať gastroenterológ. Angiológia sa zaoberá aj diagnostikou aneuryziem, čo sú rozšírené miesta – vydutiny, napríklad na najväčšej cieve aorte, alebo zúžením obličkovej tepny. Deväťdesiatpäť percent tepnových chorôb spôsobuje ateroskleróza. Päť percent, kam patria aj vaskulitídy, má iný podklad. Sú to zriedkavé choroby, ktoré môžu postihnúť mladých mužov alebo ženy. Takou je napríklad aj Bürgerova choroba postihujúca najmä mladých mužov, nezriedka invalidizujúca, ktorá môže viesť aj k smrti. Za predpokladu, že sa diagnostikuje v skorom štádiu, je to síce liečiteľná choroba, ale len veľmi zriedkakedy vyliečiteľná. Zápal pri vaskulitídach postihuje cievnu stenu, predovšetkým stenu tepien, ale niekedy aj žíl. Nevie sa presne, ako vzniká. Sú rôzne hypotézy. Napríklad, že spúšťacím mechanizmom môže pravdepodobne byť nejaká baktéria alebo vírus. Dalo by sa v tejto súvislosti povedať, že aj ochorenie COVID-19, keďže zasahuje a poškodzuje cievny endotel – vnútornú výstelku ciev, je v podstate vaskulárna choroba.

Na Slovensku, aj inde v civilizovaných krajinách, postihuje nejaké forma chronického žilového ochorenia asi tretinu až polovicu dospelej populácie, čo má zdravotné a aj ekonomické následky. Je to však veľmi podceňované ochorenie…

Pojem chronické žilové ochorenie sa zaužíval, budem ho používať.  Otázkou však je, či v tomto prípade ide o ochorenie alebo chorobu. Zjednodušene by sa dalo povedať, že ochorenie je niečo, čo vznikne akútne a po vyliečení sa už nevráti. Ale choroba trvá dlhodobo, často celý život. Aj v tomto prípade by bolo dobré hovoriť o chorobe. V istých štádiách možno výrazne zlepšiť stav pacienta – napríklad chirurgickým odstránením kŕčových žíl. Potom však za pár rokov má pacient znova nejaké problémy. Nie preto, že by mu ich chirurg zle odoperoval, jednoducho preto, že choroba postupuje. Chronické žilové ochorenie môže byť primárne, kedy presnú príčinu nepoznáme a tento typ postihuje 80 až 90 percent z chorých a desať percent má sekundárnu formu. Vtedy príčinu poznáme. Najčastejšie je to hĺbková žilová trombóza, a vtedy ide o tzv. potrombotický syndróm. Keď my lekári hovoríme o tomto ochorení, zvyčajne myslíme primárne, kedy príčinu nepoznáme. Aj keď predpokladáme isté mechanizmy uplatňujúce sa pri vzniku choroby, kam môžeme zaradiť chronický zápal a zvýšený žilový tlak – venóznu hypertenziu. Vysoký krvný tlak totiž nemáme len v tepnovom riečisku, ale aj v žilovom. Veľmi sa diskutuje o tom, čo je prvotné – či zápal, alebo vysoký tlak. To je ale otázka z kategórie čo bolo skôr, či vajce alebo sliepka. Zápal poškodzuje vnútornú výstelku ciev, a na druhej strane zmeny v zložení žilovej steny, keď sa mení pomer kolagénu a elastínu – čo je aj geneticky podmienené – , zapríčiňujú lokálne rozšírenie žilovej steny pod vplyvom zvýšeného žilového tlaku. Napokon sa to klinicky prejaví vznikom viditeľne rozšírených povrchových žíl – varixov. Zdá sa však, že prvotný je zápal. Poškodzuje najmä chlopne žíl, ktoré za normálnych fyziologických okolností umožňujú jednosmerný tok krvi od periférie k srdcu. Keď sa chlopňa zápalom poškodí, prestane dovierať a krv sa vracia späť. Vtedy sa tlak v žilách zvyšuje, čo sa prenáša aj na mikrocirkuláciu, teda malé žilky (venuly) a kapiláry. Zvýšený tlak spôsobí, že tekutina alebo niektoré zložky krvi, napríklad červené krvinky, prenikajú do okolitých štruktúr. Klinicky sa to prejaví opuchom alebo farebnými zmenami kože, keď napr. rozpadnuté červené krvinky zmenia farbu a spôsobia fialové hyperpigmentácie na koži. Zvýšený krvný tlak v dôsledku rozšíreného povrchového žilového  systému sa prenáša na mikrocirkuláciu a v istom zmysle to môže brániť aj dostatočnému prekrvovaniu. Keďže dobre nefunguje odtok, nefunguje ani prítok.

Aké ďalšie komplikácie súvisia s už rozvinutým chronickým žilovým ochorením, keď sú už varixy viditeľné?

V rozšírených cievach dochádza k spomaleniu krvného prúdenia, v dôsledku čoho sa jednotlivé krvné elementy uchytávajú na žilovej stene. Prestanú prúdiť v strede žily a vytvárajú krvnú zrazeninu, trombus, ktorý sa sčasti alebo celý môže odtrhnúť a spôsobiť pľúcnu embóliu. Chronické žilové ochorenie neohrozuje život pacienta bezprostredne, ale práve takýmito komplikáciami môže spôsobiť závažný stav. Dlhotrvajúce ochorenie, kedy sa v dolných končatinách krv hromadí a vzniká opuch, ničí aj podkožné tkanivo, a nakoniec môže vzniknúť až vred predkolenia.

Kedysi sa toto štádium považovalo za neliečiteľné. Ponúka moderná medicína aj tu riešenia?

Ak pacient svoje ochorenie zanedbá a príde až s rozsiahlym vredom, je to kríž tak pre pacienta, ako aj pre jeho rodinu. Samozrejme, ideálne je predchádzať tomuto šiestemu štádiu chronického žilového ochorenia. Ak ho už pacient má, treba ho správne liečiť. Dôležitá je kompresívna liečba s dobre naloženými obväzmi. Ale aj lokálna liečba, kedy sa používajú tzv. vlhké krytia s prímesou látok, ktoré zabraňujú vzniku infekcie, a ktoré udržiavajú vred vlhký. Dôležité sú aj venofarmaká, ktoré majú protizápalové a endotelprotektívne účinky. Pri liečbe máme aj chirurgické možnosti alebo sklerotizáciu žily, ktorá priamo súvisí so vznikom vredu, čím sa urýchli zahojenie. Dnes v Bratislave prichádza do ambulancie angiológa menej pacientov v takomto štádiu choroby, ale od kolegov viem, že sú oblasti, kde je takýchto prípadov stále dosť. Súvisí to zrejme aj s nedostatkom angiológov a cievnych chirurgov naprieč celým Slovenskom, ktorí sú lokalizovaní najmä vo väčších mestách. Aj v populácii ešte stále pretrváva mylná predstava, že ak už niekto vred má, nedá sa vyliečiť a musí sa s ním naučiť žiť. A predovšetkým ľudia zanedbajú ochorenie od začiatku.

Väčšina štatistík zahŕňa len klinické, vonkajšie prejavy ochorenia. Aj preto pred časom prebehol u nás sonografický skríning, ktorý potvrdil, že  že veľa z tých, ktorí nemajú žiadne vonkajšie prejavy, nejaký nález má.

Niektorým pacientom sa sonograficky zistil reflux – teda spätný tok cez nie celkom dovieravú chlopňu v povrchových i v hlbokých žilách. Niektorí ľudia napríklad mávajú reflux večer, a ráno nie, najmä ak majú sedavé zamestnanie. Zaujímavou skutočnosťou je, že v populáciách, kde podstatnú časť pracovného času ľudia stoja alebo sedia, je podstatne vyšší výskyt kŕčových žíl ako v populáciách, kde klasický sed na stoličke nepoznajú. Na tichomorských ostrovoch ľudia varixami netrpia. Chronické žilové ochorenie je tak daňou za náš civilizovaný spôsob života a za evolučnú výhodu vzpriamenej chôdze a súčasne aj za to, že sa málo hýbeme. Vo zvieracej ríši kŕčové žily nepoznáme.

Kedy pacienta odošlete k chirurgovi?

V istých fázach choroby posielame pacientov k cievnemu chirurgovi. Keď je rozšírená veľká alebo malá skrytá žila, patrí riešenie do rúk angiochirurga. Menšie rozšírené povrchové žily alebo malé vetvové varixy sa dajú sklerotizovať pod ultrazvukovou kontrolou, čo je dnes veľká výhoda. Práve ultrazvukové vyšetrovacie metódy umožnili rozvoj nových liečebných metód. Ak sú však už varixy väčšie, dnes existuje množstvo endovenóznych chirurgických metód, ktoré sa dajú robiť aj v rámci jednodňovej chirurgie.

Dokáže vás v medicíne ešte niečo prekvapiť?

Isto, dokáže. Na začiatku pandémie korony som si myslela, že nás toto obdobie v istom zmysle zlepší. Prekvapilo ma, že som sa mýlila. Myslím si, že nám chýba pokora. Nemá ju ani lekár, ani pacient. Niektorí ľudia nie sú schopní uznať, že niekto môže byť lepší, úspešnejší, schopnejší. Nemáme ako lekári rešpekt pred chorobou, pacientom. Ale ani pacient nemá rešpekt pred lekárom, ani pred chorobou. Rozhovor s pacientom pokladám za naozaj veľmi dôležitý a nielen preto, že mi pomáha pri diagnostike. Snažím sa pri rozhovore dostať do jeho psychiky, spoznať jeho zázemie, rodinné či pracovné. Len tak si dokážem získať dôveru pacienta. Keď mi bude dôverovať, liečba bude úspešná. Ak si dôveru nezískam, liečba úspešná nebude. Veľa lekárov nemá dostatok času na pacienta. Dokonca sa niekedy hovorí sa, že lekári sú zlí. Myslím si, že to nie je pravda. Problémom je, že jednoducho nemajú na pacienta dostatok času – lebo robiť množstvo výkonov za určitý čas ich tlačia zdravotné poisťovne.

Máte čas na záľuby, koníčky, rodinu? Ako najradšej relaxujete?

Bez adekvátneho relaxu by som nemohla dobre a zmysluplne pracovať. Za základ považujem rodinu. Človek môže bez rodiny len ťažko niečo plnohodnotné v živote dosiahnuť. Aj keď už rodičov a manžela na tomto svete nemám, mám úžasného syna a skvelú nevestu. Najradšej trávim voľný čas s mojou päťročnou vnučkou. Rada plávam, najmä v jazerách, rada sa prechádzam po lese, a s vnučkou sadím kvety. Na balkóne alebo na chate. To je pre mňa skvelý relax.

Za rozhovor ďakuje Ivana Baranovičová

Foto: Tomáš Kostka

Foto titulka: Shutterstock

 

 

Súvisiace články

OSOBNOSŤ Farmaceutka PharmDr. Tatiana Foltánová, PhD. sa na Farmaceutickej fakulte UK v Bratislave už viac ako desať rokov venuje zriedkavým

rakovina-pluca

Rozhovor Ako si pacienti počas pandémie zvykli na zmenenú situáciu v ambulancii všeobecného lekára? „Veľkú časť našej práce naďale

Primár Oddelenia intervenčnej rádiológie Stredoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb v Banskej Bystrici MUDr. Matej Vozár, MPH sú

rehabilitacia-pohyb

ROZHOVOR Rehabilitácia po úraze je súčasť liečby. V širšom ponímaní znamená znovuobnovenie  schopností klienta či pacienta na psychick

diabetes

„Ľudské telo je komponované na pohyb, ale my si ho odopierame,“ hovorí v súvislosti so zdravým životným štýlom o dôležitom faktore pre

MUDr.Durny

OSOBNOSŤ Primár Neurochirurgickej kliniky v Ústrednej vojenskej nemocnice SNP v Ružomberku MUDr. Peter Durný, PhD. je špecialistom na menej