ONKOLOGICKÉ OCHORENIA
Viac ako polovica pacientov s novodiagnostikovaným nádorovým ochorením má aj kostnú bolesť, najčastejšie pri metastatickom postihnutí kostí. Až v 80 % je za kostnými metastázami karcinóm prsníka, pľúc alebo prostaty. Metastázy v kostiach sú veľmi častou komplikáciou pokročilých nádorových ochorení. Zhoršujú kvalitu života pacientov, skracujú ich prežívanie a ich liečba je často nákladnejšia ako liečba prvotného nádorového ochorenia. Veľmi často sú komplikované kostnými príhodami, ktoré výrazne zhoršujú prognózu ochorenia. Podstata procesu ich vzniku nie je zatiaľ úplne objasnená, preto nemožno rozvoju týchto komplikácií úplne predchádzať. Najčastejšie sa metastázy do kostí šíria pri mnohopočetnom myelóme, rakovine prsníka a rakovine prostaty.
Kostné metastázy môžu vzniknúť v každej kosti tela. Niektoré lokality sú však postihnuté častejšie. Najčastejšie sa objavujú v tých kostiach, ktoré majú veľký podiel krvotvornej kostnej drene, ktorá je bohato prekrvená a umožňuje ľahší prienik nádorových buniek do kosti a rozvoj metastáz. Preto sa vyskytujú najmä v kostiach chrbtice (až 80 % všetkých kostných metastáz), najmä hrudnej a v krížovej časti chrbtice a v krčných stavcoch. Ďalej v panve a dlhých kostiach, tiež v rebrách a v klenbe lebky.
Kosť je dynamické tkanivo, ktoré sa počas celého života neustále obmieňa. Za normálnych okolností sa priebežne odbúrava, zároveň s tým sa opätovne tvorí nová kosť. Ak je kosť napadnutá nádorovými bunkami, rovnováha sa naruší. V súvislosti s usídlením a množením nádorových buniek sa zvyšuje odbúravanie kostného tkaniva, pretože rastúci nádor má zvýšené nároky na priestor. Množenie nádorových buniek potom môže viesť až k deštrukcii kostného tkaniva. Rakovinové bunky v kostnom tkanive produkujú množstvo látok, ktoré majú vplyv na metabolizmus kostí a navodzujú nerovnováhu v ich prirodzenej prestavbe. Ovplyvňujú najmä rastový faktor, ktorý reguluje dozrievanie, aktiváciu a funkciu kostných buniek (osteoklastov). Ak sa jeho množstvo zvýši, stimuluje osteoklasty, a tak vedie k zvýšenému odbúravaniu kostnej hmoty. Rozpad kosti v dôsledku metastatického postihnutia je potom výsledkom bludného kruhu.
V skorých štádiách sa metastázy v kostiach nijako neprejavujú. Keď nádor dosiahne rozmery, pri ktorých dráždi nervové zakončenia a spôsobuje komplikácie, nastupujú bolesti. Spočiatku sa objavujú a znovu miznú, no postupne sa zhoršujú, najmä v noci a pretrvávajú. Bolestivé príznaky sú zvyčajne nešpecifické. Môžu byť rovnako nenápadné ako pri bežných bolestiach krížov či krku po námahe. Za navonok banálnym problémom sa však môže skrývať vážne ochorenie. Preto je dôležité bolesť chrbta nepodceňovať. Dlhodobá bolesť jedného miesta môže znamenať problém, najmä ak sa pridruží strata chuti do jedla, chudnutie, nočné potenie a celková nepohoda. Kostné metastázy súvisia s viacerými onkologickými ochoreniami, takže nie je možné určiť špecifickú rizikovú skupinu, ani podľa veku. Preto by bolesti nemal podceňovať ani mladší človek. Často vznikajú oveľa skôr než sa kostné metastázy dajú zistiť bežnými diagnostickými metódami. Pri nevysvetlenej kostnej bolesti je nutné dôkladné vyšetrenie pacienta citlivými zobrazovacími metódami. Silná, intenzívna, neutíchajúca bolesť je hlavným príznakom rozvinutých kostných metastáz a významne znižuje kvalitu života pacientov. Kostné metastázy sú najčastejšou príčinou bolesti onkologických pacientov, znižujú ich nezávislosť v bežnom živote (nedostatok spánku, spomaľovanie celodenných aktivít, nutnosť požiadať o pomoc pri nakupovaní, upratovaní, varení, napokon aj pri toalete, polihovanie a depresia). Bolesti bývajú vo dne aj v noci, časom sa zhoršujú. Ich príčina môže byť mechanická (zhoršujú sa pri nosení ťažších bremien a pri oddychu prichádza úľava), biologická (spojená s rastom samotných metastáz, ktoré spôsobujú tlak na kosť; bolesť býva tupá, hlboká a nezávisí od aktivity pacienta), zápalová, môže ju vyvolať svalový kŕč či tlak na nervové zakončenia.
Veľmi časté sú patologické zlomeniny. Ak prevažuje odbúravanie kosti nad jej tvorbou, zvyšuje sa riziko zlomeniny. Najnáchylnejšie sa zlomiť sú dlhé kosti rúk a nôh a kosti chrbtice. Patologické fraktúry ramenných kostí, stehenných kostí, tiel stavcov a stavcových oblúkov sú veľmi bolestivé, vyžadujú si rýchlu operáciu so stabilizáciou kosti a ďalej zhoršujú pohyblivosť chorého. Podľa súčasných údajov sa patologické zlomeniny vyskytujú až v 33 % hormonálne neaktívnych karcinómov prostaty. V dvoch tretinách sú postihnuté stavce a vo zvyšných prípadoch ide o zlomeniny dlhých kostí. Pritom platí, že patologické zlomeniny pri karcinóme prostaty metastázujúcom do kostí, významne skracujú dĺžku prežívania pacientov.
Dr. h. c. prof. MUDr. Ján Breza, DrSc., prednosta Urologickej kliniky LF UK a UNB
„Pacientov s nádorovým ochorením prostaty, ktorí majú metastázy, liečime kombináciou hormonálnej liečby a chemoterapie, prípadne ďalších moderných preparátov. Najčastejšie majú metastázy v lymfatickom systéme v panve a v retroperitoneu, v oblasti panvového dna. Kostný systém je typickým terčom vzniku metastáz, najmä v panve a v chrbtici, kedy hrozí zrútenie tela stavca a následné ochrnutie.“
Metastázy v stavcoch chrbtice môžu tlačiť na miechu a poškodiť ju, čo môže byť veľmi bolestivé. Výsledkom je strata pohyblivosti, slabosť svalov, strnulosť a problémy pri močení. V najzávažnejších prípadoch môže tlak na miechu spôsobiť až ochrnutie. Zhoršovanie bolestí chrbta a slabosť dolných končatín je varovný signál. Ochrnutie dolných končatín vyvolané útlakom miechy je nezvratné. Je príčinou úplného pripútania pacienta na lôžko a vozík a závislosti od pomoci blízkych alebo cudzích ľudí. Karcinóm prostaty je najčastejšou nádorovou príčinou kompresie miechy.
Vysoká hladina vápnika, spôsobená uvoľňovaním vápnika zo zlomených a poškodených kostí môže viesť k strate chuti do jedla, nevoľnosti, smädu a únave, a niekedy, ak sa nelieči, dokonca ku kóme.
Diagnostika kostných metastáz
Biochemické a krvné testy sa zameriavajú predovšetkým na vyhľadávanie produktov vznikajúcich pri odbúravaní kolagénu I. typu, ktoré sa uvoľňujú pri osteolýze. Vylučujú sa obličkami a určujú sa vyšetrením krvi. Typické sú aj nápadne zvýšené hladiny vápnika v krvi (hyperkalciémia).
Zobrazovacie metódy:
Röntgen kostry – vyšetrujú sa tie oblasti kostry, ktoré sa javia ako podozrivé po vyšetrení scintigrafiou.
CT vyšetrenie – nepoužíva sa ako primárna diagnostická metóda na odhalenie metastáz, no oproti klasickej rtg. snímke má výhody v oblastiach, ako sú lebka, chrbtica alebo panva, a umožňuje tiež posúdenie stavu nervových štruktúr.
PET – pozitrónová emisná tomografia.
MR – magnetická rezonancia je citlivou a spoľahlivou metódou na preukázanie postihnutia kostnej drene nádorovými bunkami.
Scintigrafia – vyšetrenie kostí pomocou rádioaktívnej látky technécium, ktorá sa aplikuje vnútrožilovo. Je to veľmi citlivá metóda, ktorá dokáže odhaliť viac lézií ako konvenčné rádiodiagnostické metódy, a to už vo včasných štádiách. Zobrazuje ložiská zvýšenej metabolickej aktivity – zlomeniny, zápal, nádory, metastázy. Používa sa ako vyhľadávacia metóda, ktorá určí oblasť na ďalšie cielené röntgenové vyšetrenie.
Závisí od typu a charakteru primárneho nádoru, od rozsahu rozšírenia nádoru do organizmu a stupňa metastatického poškodenia kostí, od spôsobu liečby postihnutých pacientov a ich celkového zdravotného stavu. Uplatňuje sa chirurgická liečba, rádioterapia i systémová liečba. Ide o paliatívnu terapiu. Jej hlavným cieľom je spomaliť postup ochorenia a zlepšiť kvalitu života chorého.
Rádioterapia – je významnou paliatívnou metódou liečby kostných metastáz. Najčastejšie sa používa vonkajšie ožarovanie aplikované v rôznych dávkach a schémach.
Chirurgická liečba – má relatívne obmedzené uplatnenie, používa sa vtedy, keď hrozí patologická zlomenina, keď sa neurologický nález rýchlo zhoršuje. Závisí od stupňa neurologického postihnutia, rozsahu poškodenia stavcov a stupňa stability zlomeniny. Robí sa cementovanie stavcov prípadne spevnenie kosti kovovým materiálom. Často nasleduje pooperačná rádioterapia.
Chemoterapia – systémová chemoterapia primárneho nádoru má zvyčajne na kostné metastázy len obmedzený účinok.
Hormonálna liečba – v paliatívnej liečbe kostných metastáz má naopak významné miesto pri hormonálne závislých nádoroch prsníka či prostaty.
Ide o tzv. podpornú liečbu. Či sú to bisfosfonáty alebo cielená liečba, jej cieľom je znížiť úmrtnosť súvisiacu s kostnými metastázami, výskyt komplikácií a spomalenie/oddialenie rozvoja kostných metastáz.
Osteoporóza môže vzniknúť z rôznych príčin vrátane starnutia a/alebo nízkej hladiny pohlavných hormónov. Operácia alebo lieky, ktoré zastavujú tvorbu estrogénu alebo testosterónu, používané na liečbu pacientov s nádorovým ochorením prsníka alebo prostaty, môžu tiež viesť k úbytku kostnej hmoty. Pacienti, ktorí trpeli osteoporózou už pred vznikom nádorového ochorenia, sú viac ohrození komplikáciami kostných metastáz. Pokiaľ nie sú kostné metastázy prekážkou pri pohybe, je opatrný, pravidelný pohyb veľmi dôležitý, pretože podporuje pevnosť kostí a svalstva. Mnohí ľudia s metastázami v kostiach, ktoré zatiaľ nie sú komplikované, chodia na prechádzky alebo plávajú. Vhodná terapia bolesti a predchádzanie komplikáciám pomocou liečby im umožnia robiť tieto aktivity čo najdlhšie.
(red)
Foto na titulke a v článku: Shutterstock
ONKOLOGICKÉ CHOROBY Ochorenie, ktoré si na Slovensku každoročne vyžiada viac ako dve tisícky ľudských životov, má úzky súvis s fajč
PREVENTÍVNY ONKOLOGICKÝ SKRÍNING Kolonoskopia je diagnostická a zároveň aj terapeutická metóda. Zisťuje sa pri nej prítomnosť poly
Keď lekár vysloví vetu: máte rakovinu, tieto dve slová dokážu človeku zmeniť celý jeho „vesmír". Musí zrazu zabojovať o to najcennej
Fajčenie je jedným z najzávažnejších celosvetových zdravotníckych problémov súčasnej doby. To vieme všetci. Azda netreba pripomínať, ž
Rozhovor Ako si pacienti počas pandémie zvykli na zmenenú situáciu v ambulancii všeobecného lekára? „Veľkú časť našej práce naďale
VÝŽIVA ONKOLOGICKÝCH PACIENTOV Strata telesnej hmotnosti a podvýživa patria medzi najčastejšie nežiaduce sprievodné javy onkologickej lie
