Neliečime virtuálny obrázok, liečime pacienta

Primár Oddelenia intervenčnej rádiológie Stredoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb v Banskej Bystrici MUDr. Matej Vozár, MPH súčasne pôsobí aj ako podpredseda predstavenstva. Špecializáciou primára Vozára je endovaskulárna liečba, miniinvazívna terapia, počas ktorej sa ochorenia ciev riešia cez minimálny rez v slabinách. Okrem plánovaných a preventívnych výkonov poskytujú intervenční rádiológovia pacientom na tomto špičkovom zdravotníckom pracovisku mnohé život zachraňujúce výkony. Jedným z nich je aj terapia brušnej aneuryzmy – veľmi závažného cievneho ochorenia.

Prečo ste sa pri výbere povolania rozhodli pre medicínu? Nejaké vzory v rodine?

V pokrvnom príbuzenstve sme žiadneho lekára nemali, ale ak si dobre spomínam, lekárom som chcel byť už odmalička. Bol som totiž jednostaj pacientom. Najmä na traumatológii, kde mi, ako som neskôr zistil, až 27-krát zašívali hlavu, pretože som bol dieťa, o ktorom sa hovorí, že je živé striebro.

Mali ste už od začiatku jasno v tom, čomu sa v medicíne chcete venovať? Prečo ste sa rozhodli pre intervenčnú rádiológiu?

Najprv som chcel byť chirurgom. No počas štúdia na medicíne a dvoch rokov brigády na detskom chirurgickom oddelení v Bratislave, kde som medicínu študoval, som pochopil, že tadiaľto cesta nevedie. K intervenčnej rádiológii ma nasmeroval môj dlhoročný kolega a priateľ doktor Ivan Vulev. Intervenčná rádiológia si okrem veľkej dávky predstavivosti, keďže do miesta, ktoré operujeme, priamo nevidíme, len virtuálne, vyžaduje aj istú manuálnu zručnosť. Súčasne, samozrejme, rozmýšľanie. Tento odbor kombinuje v sebe jednak internistické a aj chirurgické odbory. Každý orgán má v sebe cievy, a nech už je to črevo, oblička, mozog alebo dolná končatina, intervenčný rádiológ sa v nich musí dobre vyznať. Tým je to zaujímavé a nedovalí to lekárovi ustrnúť, pretože každý výkon je iný. Intervenčná rádiológia vznikla tak trocha omylom. Zistilo sa, že pri angiografii, čo je zobrazenie ciev pomocou kontrastnej látky, keď sa katéter použije s istou dávkou predstavivosti, nemusí ísť len o diagnostiku, ale možný je aj terapeutický výkon.

To znamená, že intervenčnej rádiológii ste sa začali venovať hneď po skončení štúdia medicíny na UK v Bratislave?

V roku 2000 som nastúpil do Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb v Bratislave, na Oddelenie diagnostickej a intervenčnej rádiológie, ktoré viedol primár Lesný. Ostal som tam takmer desať rokov. V tom čase sa intervenčnej rádiológii venovalo len veľmi málo ľudí. V roku 2005 až 2006, keď na post primára nastúpil doktor Vulev, sa však situácia zmenila a prejavil sa dopyt po takýchto výkonoch, s čím sme vlastne nepriamo rátali. Boli sme vždy hladní po informáciách a zavádzaní nových metód a operačných postupov. Dnes idú technológie v intervenčnej rádiológii tak rýchlo dopredu, že kvartálne máme k dispozícii novú metodiku. Dokážeme tak liečiť nejaký problém, ktorý sa dovtedy liečil len chirurgicky, alebo sa nedal liečiť vôbec.

Matej Vozar
MUDr. Matej Vozár, MPH

 

Z Bratislavy ste sa však vrátili do Banskej Bystrice, odkiaľ pochádzate…

Dostal som od vtedajšieho generálneho riaditeľa SÚSCCH ponuku založiť v Banskej Bystrici Oddelenie intervenčnej rádiológie a viesť ho ako primár. Mal som vtedy len 33 rokov, čo v medicíne nie je až takým štandardom. Postupom času sa mi aj s kolegami podarilo vybudovať špičkové oddelenie, ktoré ponúka celé portfólio cievnych intervenčných výkonov. Keď som nastúpil, mnohému som sa musel učiť za pochodu a sám. Postupne som učil nových kolegov, a tí, keď sa zaučili, odovzdávali svoje skúsenosti ďalej, mladším kolegom. Tak aj mne vznikol priestor a čas na to, aby som sa mohol venovať logistike zavádzania nových operačných techník. V intervenčnej rádiológii nejde len o to zaobstarať si najmodernejší katéter a zaškoliť sa. Každú novú metodiku treba legalizovať s poisťovňami, kategorizačnou komisiou Ministerstva zdravotníctva či Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

Vašou špecializáciou je endovaskulárna liečba, miniinvazívna terapia, počas ktorej sa ochorenia ciev riešia cez minimálny rez v slabinách. Napriek tomu, že ide o najinovatívnejšiu oblasť medicíny, v povedomí verejnosti naďalej predstavuje pomerne veľkú neznámu. Čo intervenčný rádiológ vlastne robí?

Aby sme to ľahšie pre čitateľov rozlíšili, začnem takto: srdcové tepny, ktoré zásobujú krvou samotné srdce, a patológie na nich vrátane anginy pectoris a zúžení a uzáverov, či rôzne zákroky na chlopniach, riešia intervenční kardiológovia. Všetky ostatné, mimosrdcové tepny patria do kompetencie nás, intervenčných rádiológov. Vysvetlil by som to na príklade ischemickej mozgovej príhody, pri uzávere veľkej tepny. Ischemická znamená, že vznikla nedokrvením – a takých je 90 percent. Zvyšok vzniká zakrvácaním. Ešte donedávna sa takýto stav liečil len infúzne, trombolýzou podanou do periférnej žily a čakalo sa, či liečba zaberie alebo nezaberie. Dnes máme k dispozícii špeciálne katétrové systémy, vieme dokonca kombinovať viacero metód, a v rámci našej špecializácie dokážeme trombus aj odsať.

V našom portfóliu máme tzv. revaskularizačné výkony, čiže obnovujeme prietok krvi v cieve tam, kde je zúženie alebo úplný uzáver. Naša typická práca súvisí napríklad s nedokrvením dolných končatín. Dnes vieme na končatine otvárať aj uzávery dlhé 30 či 40 centimetrov, ak ide o relatívne mäkké uzávery. Tvrdý, skalcifikovaný sklerotický plát dokážeme zasa z cievy vyrezať a odstrániť, prípadne dopraviť liečivo na potrebné miesto v cieve. Okrem mozgových príhod, krvácania na mozgových tepnách, riešime aj krvácania v krčných tepnách, vydutiny aorty, obličkové intervencie, ale napríklad aj krvácanie do tráviaceho traktu. Môže k nemu prísť následkom úrazu, alebo ide o pozápalový stav, kedy potrebujeme miesto, kde došlo ku krvácaniu, uzavrieť. V takom prípade ide o embolizačný výkon, pri ktorom sa krvácanie uzatvára pomocou rôznych špirál či špeciálneho polymérového lepidla.

Musí mať intervenčný rádiológ nejaké špecifické vlastnosti?

Pochopiteľne si moja práca vyžaduje manuálnu zručnosť, trpezlivosť, schopnosť vedieť správne odhadnúť, kedy „netlačiť na pílu“. Aj preto, aby sme pacientovi pomohli a nie naopak, uškodili. Napríklad tým, že pri preventívnom zákroku na krčných tepnách zvýšime jeho riziko ohrozenia zdravia do budúcnosti. Keďže nepracujeme priamo pod zrakovou kontrolou, je nielen mojou zásadou neliečiť obrázok, ale liečiť pacienta. Inak povedané, niekedy je menej viac.

Platí, že terapia alebo mnohé z metód intervenčnej medicíny patria medzi život zachraňujúce zákroky?

Nie všetky. Na našom oddelení akútne riešime rôzne patologické stavy, ako je natrhnutie aorty, či už úrazom alebo dlhodobo neliečeným vysokým tlakom krvi, cievnu mozgovú príhodu a pľúcnu embóliu. V takom prípade výkony, ktoré robíme, skutočne zachraňujú život. Plánovane však riešime napríklad ischemické zúženia na dolných končatinách. Je to tiež istý spôsob prevencie, aby sa pacienti nedopracovali do akútneho stavu.

Ako sa končatinová ischémia prejavuje?

Zákerné je, že na začiatku sa neprejavuje nijako. Až po čase nastupujú tzv. klaudikačné bolesti. Po pár metroch chôdze musí človek s týmto ochorením zastať a počkať, kým mu zúženie v tepne dolnej končatiny zasa dovolí pohnúť sa. Vieme však, že do štádia tzv. kritickej končatinovej ischémie, čo je stav, keď má pacient bolesti aj v pokoji, sa dopracuje asi 15 až 30 percent pacientov. Samozrejme, aj tí mali pred tým menej závažnú formu ochorenia. Rizikovou skupinou sú diabetici, ktorí trpia postihnutím periférnych ciev na dolných končatinách – od kolena nižšie, v dôsledku svojej choroby. Dnes nám metodiky, ktoré používame, umožňujú najmä v prípade diabetických pacientov ochrániť ich pred amputáciami na končatinách až v 80 či 90 percentách prípadov. Je to veľký úspech, ak zvážime, že amputácie sú stále ešte celosvetovo najčastejšou liečbou nedokrvenia dolných končatín. Výhodou intervenčnej rádiológie v tomto prípade je možnosť jej opakovania. Pacient takýto zákrok môže absolvovať dokonca niekoľkokrát.

Ischémia dolných končatín sa dáva do súvislosti s nezdravým spôsobom života, s fajčením. ordinujete svojim pacientom aj zdravší životný štýl?

Kardiovaskulárne riziko sa snažíme redukovať zmenou ovplyvniteľných faktorov. Predovšetkým ide o zanechanie fajčenia, optimalizáciu krvného tlaku, monitorovanie hladiny cukru a cholesterolu v krvi, respektíve zníženie cholesterolu. Avšak genetickú záťaž a vek ovplyvniť nevieme. Práve tieto faktory v rozvoji kardiovaskulárnych ochorení zohrávajú podstatnú rolu, čo platí aj pre nedokrvenie dolných končatín.

Jedným z najzávažnejších cievnych ochorení, ktorých liečba patrí do vašej kompetencie, je aneuryzma aorty. Ak sa nediagnostikuje včas, priamo ohrozuje život pacientov. Ako sa na táto diagnóza najčastejšie odhalí?

Aneuryzma, vydutina brušnej aorty, ostáva veľmi často nerozpoznaná. Väčšinou pacient nemá žiadne príznaky, aneuryzma sa nijako neprejavuje. Najčastejším prvým príznakom aneuryzmy je totiž smrť. Ak praskne, pacient do niekoľkých minút zomiera. Že mal pacient aneuryzmu, sa môže odhaliť až pri pitve, keď smrť nastala z iných dôvodov. Zvyčajne sa na ňu príde pri ultrasonografickom vyšetrení napríklad obličky, alebo pri CT brucha či hrudníka kvôli niečomu inému. Ak sa nájde takáto patológia, urobíme pacientovi CT angiografiu, podáme mu kontrastnú látku do periférnej žily a pri zobrazení aorty vieme zistiť rozsah jej poškodenia a jej veľkosť, zmeriame si diameter. Podľa rozsahu poškodenia a špeciálnych medicínskych odporúčaní odborných spoločností vieme, či máme pacienta ďalej sledovať. Máme jasne stanovené kritériá, kedy liečiť. Aneuryzma, hoci nie každá, zvykne rásť. Pacient zatiaľ dostáva lieky na optimalizáciu krvného tlaku, pretože krvný tlak spolu s fajčením, tak ako pri všetkých kardiovaskulárnych ochoreniach, sú významné rizikové faktory. Ak vydutina dosiahne istý priemer, alebo rýchlo rastie, napríklad viac ako pol centimetra za pol roka, pristupujeme k zákroku. Podobne aj vtedy, ak hrozí, že aneuryzma praskne.

Práve intervenční rádiológovia môžu pacientovi pri terapii brušnej aneuryzmy poskytnúť menej invazívny zákrok. Aké sú výhody miniinvazívnej katétrovej liečby oproti klasickému otvorenému chirurgickému zákroku?

Samozrejme, najväčšou výhodou je menšia invazivita. Dnes máme k dispozícii veľmi sofistikované inštrumenty. Dokážeme z centimetrového rezu v slabine odoperovať  a liečiť vydutinu na aorte implantáciou malej výstuže – zavedením endovaskulárneho stentu. Pozostáva z kovovej časti a tkaného graftu. Princípom liečby je, že kovovú časť s malými háčikmi fixujeme v zdravej časti aorty, nad aneuryzmou. Stent nepriepustný pre krv tak zabráni, aby krv znova prúdila do vydutiny, takže riziko jej prasknutia klesá k nule. Konce výstuže pod aneuryzmou tiež fixujeme v zdravej časti panvových tepien. Ďalšou veľmi významnou výhodou je takmer žiadna pooperačná bolesť. V cieve totiž nie sú žiadne receptory pre bolesť a tie, čo sú v podkoží, opichneme. Výrazne je tak redukované aj riziko infekcie pooperačnej rany. Doba hospitalizácie je tiež krátka. Výhodné je, že operačný výkon sa nerobí v celkovej anestézii, ale v tzv. analgosedácii, kedy pacienta jemne pritlmíme a výkon nie je obmedzený vekom. Pri klasickom prístupe je naproti tomu potrebný rez cez celé brucho a do slabín.

Napriek spomenutým výhodám modernej terapie, sa miniinvazívna liečba nevyužíva dostatočne a k adekvátnemu ošetreniu sa dostane asi len jedna desatina pacientov. Kde vidíte najväčší problém?

Nie je to len slovenský, ale aj celosvetový problém. Incidencia, teda výskyt ochorenia na stotisíc obyvateľov, je síce len pol percenta, ale existujú určité rizikové skupiny obyvateľstva, najmä muži starší ako 65 rokov, predovšetkým fajčiari. Ohrození sú aj pacienti, ktorí majú familiárny výskyt aneuryziem, ak mali ich blízki príbuzní toto ochorenie. Vo zvýšenom riziku sú aj pacienti, ktorí majú poruchy spojiva – majú väčšie sklony k tomu, že sa im, napríklad aj v kombinácii s neliečenou alebo zle liečenou hypertenziou takéto niečo vyvinie. Rizikové sú aj vydutiny na dolných končatinách. Nielen u nás, ale aj v Spojených štátoch naďalej ostáva problémom, že len desatina pacientov s týmto ochorením je diagnostikovaná a z nich sa opäť k liečbe dostane len desatina. Tieto údaje platia však nielen pre intervenčnú rádiológiu, ale aj pre chirurgické riešenia. Veľakrát sa stáva, že ak pacient nemá ťažkosti, liečbu odmieta. Aj napriek tomu, že ho takýmto výkonom dokážeme zbaviť pomerne veľkého rizika.

Na koľkých pracoviskách na Slovensku sa robia intervenčné rádiologické výkony?

U nás máme presne definovanú sieť špecializovaných pracovísk v rámci zabezpečovania kvality intervenčných výkonov. Na Slovensku funguje asi päť pracovísk, spomeniem Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb a náš ústav.

Ktorá operácia vo vás zanechala najvýraznejšiu pamäťovú stopu? Spomínate si na nejaký raritný prípad?

Spomínam si na veľmi subtílnu, drobnú deväťdesiatročnú paniu, ktorá mala velikánsku 12-centimetrovú vydutinu. Nemohla dobre dýchať, ani spávať naboku, pretože ju to tlačilo, zle sa jej chodilo, nemohla absolvovať obľúbené prechádzky. Keď som sa s ňou rozprával, povedal som, že je to síce technicky možné, ale že takýmto zákrokom ju zbavíme možnosti krásnej bezproblémovej smrti. Jej však aneuryzma natoľko prekážala, a tak veľmi chcela chodiť na prechádzky, že na zákroku trvala. Na prvú kontrolu po zákroku prišla pani pešo zo stanice až k nám, na pomerne veľký kopec. Rád na tento prípad spomínam aj preto, že napriek veku sa opäť dostala do výbornej fyzickej kondície, čo jej znova umožnilo venovať sa záľubám – chovala včely, chodila do lesa na huby.

Hoci sa stále rozpráva o príznakoch cievnej mozgovej príhody, isto sa stretávate s pacientmi, ktorí prídu do nemocnice neskoro. Mnohí zbytočne váhajú. Čo by ste odporučili, volať záchranku alebo sa dopraviť do nemocnice po vlastnej osi?

Príčin, pre ktoré príde k mozgovej príhode, je viacero. Asi tretinu tvorí fibrilácia predsiení – porucha srdcového rytmu. Mozgová príhoda môže vzniknúť aj ako dôsledok zúženia krčných tepien, čo vieme preventívne ošetriť. Avšak ak sa na to nepríde, zvyčajne sa tento stav nijako neprejaví, nanajvýš jednostranným tŕpnutím jednej z končatín, kedy dochádza k tzv. mikroembolizácii v mozgu. Telo však takéto emboly dokáže rozpustiť samo. Ak už človek dostane mozgovú príhodu, zvyčajne si sám nevie zavolať záchranku. O to viac by si malo jeho okolie všímať či má poklesnutý kútik, či je schopný rozprávať, či nepociťuje slabosť. Podozrivé napríklad je, ak inak chrápe, či skôr v spánku chrčí. V takých prípadoch treba čím skôr volať rýchlu zdravotnú službu. Môže totiž už ísť o síce najprv malý uzáver nejakej drobnej cievky, ktorý sa však môže vyvíjať tak, že postihne väčšie tepny. A to znamená aj väčšie postihnutie. V prípade, že pacient odpadne, môže sa aj zraniť. K akému postihnutiu tepien v mozgu došlo, jednoznačne odhalí CT mozgu. K dispozícii máme jasné odborné usmernenia pre liečbu ischemickej mozgovej príhody. Algoritmus je jasne daný. To, čo treba zlepšiť, je fáza medzi začiatkom prvých príznakov a samotnou liečbou. Ide o také veci ako zavolanie sanitky, transport do najbližšieho neurologického pracoviska, ktoré urobí CT, prípadne sekundárny transport na pracovisko, ktoré vykoná liečbu.

Myslíte si, že sú dnešní pacienti o čosi viac vzdelaní, napríklad aj vďaka kampani Čas je mozog, ktorá sa zameriavala na príznaky cievnej mozgovej príhody?

Určite sme ako populácia edukovanejší. Dôležité však je, aby takáto kampaň, ktorú organizovalo občianske združenia Čas je mozog – tiež som jeho členom, bežala dlho, opakovala sa a pripomínala pri každej možnej príležitosti.

Ste tiež členom OZ Bunka pre život, založeného na podporu aktivít v oblasti výskumu regenerácie tkanív a orgánov, bunkovej terapie a výskumu kmeňových buniek…

Pokiaľ ide o kmeňové bunky, spolupracujeme s Vedeckým parkom Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach. Ešte na NÚSCH-u sme robili porovnávaciu štúdiu, kedy sme pacientom, ktorým sa žiadnymi technikami nedal obnoviť prietok krvi v periférnych cievach, podávali ich vlastné kmeňové bunky do svalov tesne popri aktuálne uzavretej tepne. Zistili sme, že v tom mieste dochádza k tvorbe novej kapilárnej siete cievok, čo mnohým zachránilo končatinu. Táto problematika má však veľa premenných. Záleží na tom, komu terapiu podáme, v akej dávke, ako často, pre akú diagnózu. Odborníkov na tomto poli čaká ešte veľa práce. Momentálne nám záleží na tom, aby sa kmeňové bunky stali hudbou nie marketingovej, ale medicínskej budúcnosti.

Ako relaxujete?

Potrebujem sa hýbať a poteší ma čokoľvek, pri čom si vyvetrám hlavu a vyplavia sa mi endorfíny. V zime je to skialpinizmus, lyžovanie. Rovnako, ako je široké portfólio intervenčnej rádiológie, také široké je aj portfólio mojich relaxačných a športových záujmov. Milujem, keď s mojím bratom ešte za tmy, s čelovkami, začneme šliapať na Chopok. A hore si potom užijeme východ slnka. Perfektný zážitok.

Za rozhovor ďakuje Ivana Baranovičová

Foto: Valéria Zacharová

Súvisiace články

V našej redakcii sme privítali pána doktora Mateja Vozára, primára Oddelenia intervenčnej rádiológie Stredoslovenského ústavu srdcových a

Pozitívne nastavenie. Rovnako ako v prípade ostatných chronických ochorení je to jeden z faktorov, ktorý dokáže zásadne ovplyvniť celú, aj