Infekcie a očkovanie. Aké je skutočné riziko pre pacientov so sclerosis multiplex?

Sclerosis multiplex (SM) je autoimunitné zápalové a neurodegeneratívne ochorenie centrálneho nervového systému. Najčastejšie postihuje mladých ľudí, celosvetovo až 2, 3 milióna. Predpokladá sa, že spúšťačom, podobne ako pri iných autoimunitných ochoreniach, môžu byť mikrobiálne infekcie prekonané v detstve a mladosti.

Sclerosis multiplex sa považuje za najčastejšie invalidizujúce neurologické ochorenie medzi mladými ľuďmi. Príčina SM stále nie je známa, etiológia ochorenia zahŕňa kombináciu genetických a environmentálnych faktorov. Z environmentálnych vplyvov sa najčastejšie skloňujú prekonaná infekčná mononukleóza a iné recidivujúce infekcie v detstve, nedostatok slnečného žiarenia, vitamínu D, fajčenie, stres a hormonálne zmeny (napr. pôrod, menopauza).

Infekcie vo vzťahu k vzniku SM

Existuje pomerne veľké množstvo dôkazov, že pri SM, podobne ako aj pri iných autoimunitných ochoreniach, môžu byť spúšťačom mikrobiálne infekcie, a to najmä prekonané v detstve a mladosti. Mikrobiálne infekcie môžu vyvolať ochorenie typu SM v prípade geneticky predisponovaného jedinca – ide o súčinnosť viacerých faktorov, kedy mikróby menia nastavenie imunitného systému v prospech autoimunitnej reakcie (imunitný systém napáda vlastné bunky). Reakcia môže byť v priebehu infekcie rôzna. Sama o sebe nie je príčinou vzniku SM, je potrebná prítomnosť ďalších faktorov, najmä určitej vrodenej predispozície jedinca. Treba však upozorniť, že  SM nie je geneticky viazané ochorenie.

Medzi patogény spájané so zhoršením SM patria baktérie ako Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus a vírusy, najmä herpetické (Epstein–Barr vírus, ľudský herpes vírus 6) a ľudské retrovírusy. Na druhej strane, žiadny konkrétny patogén nie je zadefinovaný ako vyslovene príčinný vo vzťahu k vzniku SM. Vo všeobecnosti SM zhoršujú časté infekcie horných dýchacích ciest, gastrointestinálne a močové infekcie.

V súvislosti s aktuálnym epidemiologickým dianím vo svete je potrebné spomenúť, že pacienti s SM podľa posledných informácií nepatria do rizikovej skupiny pacientov  náchylnejších na závažnejší priebeh infekcie COVID-19. Všeobecne sa očakáva, že ľudia na imunosupresívnej liečbe budú mať skôr symptomatický ako asymptomatický priebeh COVID 19. To však neznamená, že sú náchylnejší alebo že ochorenie bude mať ťažší priebeh. Závažný priebeh infekcie COVID-19 je daný vystupňovanou imunitnou odpoveďou na vírus. A preto je namieste zaujímavá hypotéza, že práve imunosuprimovaní pacienti by mohli byť chránení pred ťažkým priebehom, čo sa v praxi zatiaľ potvrdzuje.

MUDr. Darina Slezáková, PhD.

Môžu infekcie pacientovi s SM vyvolať zhoršenie stavu?

Každé infekčné ochorenie môže (aj nemusí) spustiť relaps  (atak/exacerbáciu/zhoršenie stavu) SM. Dobre liečený a stabilizovaný pacient má malú šancu na relaps ochorenia. Ak už dôjde k zhoršeniu stavu ochorenia, je potrebné jeho závažnosť a charakter náležite zhodnotiť. Napríklad aj preto, či nejde o tzv. pseudorelaps, čo je celkové zhoršenie stavu z iných príčin, ako sú práve infekcie, psychické zhoršenie stavu, vyčerpanie a pod.). Vtedy je namieste kauzálna liečba týchto príčin stavu (antibiotiká, liečba psychických porúch a podobne). K podaniu kúry s kortikoidmi (liečba ataku SM ako takého) pristupujeme vysoko individualizovane, ak vôbec.

Za väčšinu exacerbácií SM môžu najmä už vyššie spomínané vírusové infekcie dýchacích ciest, gastrointestinálne a močové infekcie, kedy dochádza k produkcii tzv. enterotoxínov (napr. pri zlatom stafylokokovi, Staphylococcus aureus). Zvýšené riziko relapsu sa vyskytuje medzi druhým až piatym týždňom po objavení prvých symptómov infekcie. Hoci príznaky infekcie môžu byť nepatrné alebo malé (teplota, upchatý nos, kašeľ, hnačka), exacerbácia SM vyvolaná infekčným spúšťačom vedie k dlhšie trvajúcemu a závažnejšiemu zhoršeniu stavu ako pri spontánnom relapse.

V prípade bežných vírusových infekcií sa neprerušuje liečba pacientov na  imunomodulačnej liečbe. Takisto pacienti s SM by nemali z dôvodu subjektívnych obáv prerušovať svoju liečbu bez konzultácie so svojím neurológom.

Zvyšujú systémové infekcie úmrtnosť pacientov s SM?

Pacienti s SM majú v porovnaní s bežnou populáciou skrátený život v priemere o päť až desať rokov. Sclerosis multiplex sama o sebe nie je smrteľnou chorobou (okrem pacientov s ložiskami v mozgovom kmeni, v centre vitálnych funkcií, ako je dýchanie, činnosť srdca). Smrť pri SM je následkom invalidizácie (zneschopnenia) pacienta, vyššieho veku a pridružených ochorení. Vyššia úmrtnosť bola pozorovaná v prípade SM pacientov pri sepse, pľúcnych infekciách, infekciách močového ústrojenstva a aspirácie (vdýchnutie cudzích telies). Takéto komplikácie možno očakávať v prípade pacientov pripútaných na lôžko.

V porovnaní so zdravými, majú SM pacienti dvakrát vyššie riziko infekcií, a to najmä močových a chrípky. Zvýšené riziko infekčných komplikácií je potrebné mať na zreteli pri celkovom manažmente pacienta s SM, vzhľadom na priamu súvislosť so zhoršeniami stavu (relapsy) a úmrtnosťou, aj v prípade mladých pacientov. Močové infekcie predstavujú 30 až 50 % všetkých hospitalizácií SM pacientov, pričom zvyšujú riziko relapsov, čím následne dochádza k ďalšej invalidizácii pacienta a zhoršeniu jeho fyzického a psychického zneschopnenia. Močové a gastrointestinálne infekcie zhoršujú činnosť močového mechúra a čriev, infekcie dýchacieho systému spôsobujú ťažkosti s prehĺtaním a kašeľ.

Vakcinovať či nevakcinovať SM pacientov?

Pacienti s SM, ako aj ostatní pacienti s autoimunitne podmienenými ochoreniami majú často pri imunologickom vyšetrení potvrdenú poruchu v zložkách imunity, ktorá zohráva rozhodujúcu úlohu v obrane proti vírusovým i bakteriálnym infekciám. Z toho dôvodu, ale aj vplyvom imunosupresívnej liečby ich ochorenia, môžu byť zvýšene ohrození infekciou.

Už vieme, že každé infekčné ochorenie ohrozuje pacienta s SM možnosťou zhoršenia existujúcej alebo vznikom novej neurologickej symptomatológie (relapsy). Preto je nanajvýš aktuálnou otázka vakcinácie pacientov so sclerosis multiplex. Vakcinácia je stále značne sporná, keďže nielen infekcia, ale i vakcinácia živými vakcínami môže prispieť k spusteniu autoimunitných ochorení alebo zhoršeniu ich priebehu. Predpokladá sa, že vakcíny niekedy môžu byť potenciálnymi urýchľovačmi už preexistujúcej autoimunity. Môžu teda pôsobiť ako prozápalový spolufaktor a urýchliť manifestáciu dovtedy latentného ochorenia (čiže existujúceho ochorenia ešte bez klinických prejavov). Z toho dôvodu považujeme za bezpečné pacientov s SM vakcinovať len neživými vakcínami, ako sú vakcíny proti vírusom chrípky, tetanu a hepatitídy. Proti HPV, TBC a besnote sú inaktivované vakcíny hodnotené len ako pravdepodobne bezpečné pri SM, rovnako ako aj tzv. atenuované vakcíny proti varicelle (ovčie kiahne), morbilám (osýpkam), mumpsu a rubeole. Očkovanie proti varicelle sa pripúšťa len v prípade séronegatívnych pacientov s SM pred plánovanou zmenou liečby SM na fingolimod alebo alemtuzumab, a to šesť týždňov pred nasadením liečby.

Použitie živých vakcín ako vakcíny proti žltej horúčke a nazálne aplikovanej vakcíny proti chrípke sa pacientom s SM neodporúča. Živé vakcíny sú tiež kontraindikované pre pacientov na imunosupresívnej liečbe. Pacienti by ďalej nemali byť očkovaní počas ataku ochorenia, keďže vedľajšie účinky vakcíny môžu zhoršiť priebeh ataku a na druhej strane, liečba ataku kortikoidmi môže znižovať účinnosť vakcíny. Odporúča sa aplikovať vakcínu až mesiac od poslednej dávky kortikoidov. Pacient by tiež mal byť počas vakcinácie bez akýchkoľvek prejavov infekcie.

Očkovať sa odporúča pacientov zvýšene exponovaných infekcii: často navštevujúcich zdravotnícke zariadenia, s ochoreniami dýchacích ciest vrátane astmy, so zníženou mobilitou, pripútaných na invalidný vozík alebo lôžko, s chronickými internými viacerými ochoreniami, cukrovkou, kardiovaskulárnymi ochoreniami, renálnymi ochoreniami.

Väčšina mikróbov spomínaná pri SM infikuje prakticky všetkých ľudí počas určitej fázy života. Práve genetická predispozícia je bod zlomu, ktorý by bolo ideálne určiť pomocou genetických markerov, ktoré by identifikovali jedinca náchylnejšieho na SM pri spúšťači, akým je infekcia.

Je nesmierne dôležité podporiť obranyschopnosť SM pacientov aj vhodnou stravou (ideálne stredomorská diéta) bohatou na vitamíny a pobytom na slnku ideálne spojenom s nejakou formou cvičenia (beh, prechádzka, bicykel alebo ľahké silové cvičenia). Z potrebných vitamínov ide najmä o vitamín D, A, betaglukán, zinok a omega 3 mastné kyseliny. Aj starostlivosť o psychické zdravie a dostatok spánku je nesmierne dôležitá, rovnako ako dôvera voči svojmu tímu zdravotníkov v SM centre.

Priebeh SM, ako i efekt v súčasnosti používaných liekov je veľmi interindividuálne variabilný, a preto by zvažovaná vakcinácia mala byť realizovaná v úzkej súčinnosti obvodného lekára s ošetrujúcim neurológom z centra pre liečbu SM so zreteľom na aktuálny klinický a imunologický status konkrétneho pacienta a zváženie benefitu a rizík plánovanej vakcinácie.