Choroby súvisiace s lepkom

CELIAKIA

Celiakia ako geneticky podmienená, celoživotná a nevyliečiteľná permanentná precitlivenosť na lepok sa vyvíja na autoimunitnom podklade. S lepkom však súvisia aj ďalšie choroby, ktoré majú jedného spoločného menovateľa – neprimeranú reakciu na lepok sprostredkovanú imunitným systémom. Okrem celiakie je to tzv. IgE mediovaná alergia na pšenicu a neceliakálna gluténová senzitivita alebo precitlivenosť na lepok.

BEZLEPKOVÁ DIÉTA – CELIAKIA A INÉ OCHORENIA VYVOLANÉ LEPKOM

V predchádzajúcom čísle Bedekra zdravia sme sa venovali Symptómom celiakie a dôležitosti dodržiavania diéty. Z knihy BEZLEPKOVÁ DIÉTA – CELIAKIA A INÉ OCHORENIA VYVOLANÉ LEPKOM z vydavateľstva Raabe tentoraz prinášame úryvok o chorobách, ktoré podobne ako celiakia na imunitnom podklade vedú chronickému zápalu tenkého čreva a k chorobným zmenám a poruchám imunitného systému v tejto oblasti. Autormi sú pediatrička a detská gastroenterologička MUDr. Jarmila Kabátová, PhD., nutričná terapeutka Ing. Jarmila Kabátová a gastroenterológ a internista doc. MUDr. Peter Minárik, PhD., MSc.

celiakia stravovanie
BEZLEPKOVÁ DIÉTA – CELIAKIA A INÉ OCHORENIA VYVOLANÉ LEPKOM z vydavateľstva Raabe

Alergia na pšenicu navodená IgE protilátkami

Alergia na lepok alebo na iné pšeničné proteíny je neprimeraná imunologická reakcia − ochorenie navodené IgE protilátkami nadväzujúcimi sa na tzv. epitopy (špeciálne miesta) alergénov. Následne sa spúšťa kaskáda procesov vedúcich k alergickému zápalu a prejavom alergie, ako sú nádcha, kýchanie, opuch sliznice v ústach, sčervenanie očí, dýchacie ťažkosti, svrbenie kože a pod. Výskyt IgE mediovanej alergie na pšenicu sa pohybuje okolo 2 % celosvetovo. V prípade niektorých pacientov je možná krížová reaktivita IgE s proteínmi iných zŕn ako raž alebo jačmeň. Najčastejšie sú postihnuté pokožka a dýchacie cesty. Pšenica sa predovšetkým v detskom veku považuje za jeden z hlavných alergénov, pričom alergia na pšenicu spravidla ešte pred nástupom do školy vymizne. Dospelí môžu mať trvalú alergiu na pšenicu, ktorá sa vyskytuje iba v spojení s telesnou námahou (WDEIA – anafylaxia na pšenicu vyvolaná fyzickou aktivitou), pri ktorej sa môže prechodne objaviť porucha slizničnej bariéry v črevách s následným zvýšením jeho priepustnosti pre alergény pšenice s prienikom do celého organizmu. Pri intenzívnej športovej aktivite sa môžu objaviť až závažné anafylaktické reakcie na pšenicu a v niektorých prípadoch môže byť spojená aj s inými faktormi, ako je napríklad vyššia spotreba aspirínu. Pacientom prekážajú aj najmenšie stopové množstvá danej obilniny.

Inou formou alergie na pšenicu je tzv. pekárenská astma, ktorú vyvolávajú a spúšťajú vdychované alergény pšeničnej múky v pracovnom ovzduší. Práve vdýchnutie pšeničnej múky v jej surovej forme je hlavným spúšťačom pekárskej astmy. Taktiež alergická nádcha pri tomto povolaní často nakoniec prejde do astmy. Pacienti s pekárenskou astmou zvyčajne nemajú ťažkosti po konzumácii tepelne spracovanej pšenice alebo výrobkov z nej, ale môžu reagovať po požití výrobkov kontaminovaných surovou pšeničnou múkou.

Diagnostika alergie na pšenicu

Diagnóza alergie na pšenicu, ako aj iných jej klinických prejavov (alergia spojená s požitím pšenice, WDEIA alebo pekárenská astma) je založená na podrobnej klinickej anamnéze, fyzikálnom vyšetrení a špecifických testoch podľa jednotlivých jej foriem. Základné testy zahŕňajú vyšetrenie hladín špecifických IgE protilátok na pšenicu v krvi, ako aj vyšetrenie tzv. kožnými prick testami. Môže sa pristúpiť aj k orálnemu záťažovému testu, ktorý však treba vykonať pod dohľadom vyškolených zdravotníckych pracovníkov v priestoroch umožňujúcich okamžitú resuscitáciu pre možnú anafylaktickú reakciu. Určenie diagnózy WDEIA je niekedy ťažké najmä preto, že sa na túto diagnózu nemyslí. Okrem spomenutých vyšetrovacích spôsobov možno realizovať aj záťažový test pri fyzickej aktivite, ktorý spočíva v kontrolovanom príjme pšenice 30 minút pred cvičením na bežiacom páse, ktoré by malo trvať približne 15 až 20 minút.

„Diagnostika pekárenskej astmy pozostáva z klinickej manifestácie, potvrdenia pozitivity špecifických IgE na pšenicu z krvi a pozitivity kožných prick testov, bronchprovokačného testu s alergénom, ktorý je zlatým štandardom na diagnostiku pekárenskej astmy.“

Príznaky

Alergia na pšenicu sa prejavuje predovšetkým v podobe kožných príznakov (svrbenie, podráždenie kože) a reakciou v dýchacích cestách (astma), často bezprostredne po jedle. V detstve sú najbežnejšími príznakmi astma, vyrážka a hnačka. Prejav môže byť aj okamžitý. Pri kontakte so sliznicou sa môžu objaviť afty v ústach, opuchnúť jazyk a hrdlo – tzv. orálny alergický syndróm. Možnými príznakmi však môžu byť aj tráviace ťažkosti objavujúce sa o čosi neskôr. V najhoršom prípade to môže viesť až k anafylaktickému šoku.

Liečba

Jedinou dostupnou terapiou alergie na pšenicu sprostredkovanou IgE je prísne sa vyhýbať pšenici, teda jej úplná eliminácia z jedálnička, pričom sa zameriavame aj na sledovanie jej stopového množstva v danom pokrme/potravine/výrobku. Z toho dôvodu sú pacienti s touto diagnózou nastavení na bezlepkovú diétu a majú nárok na preskripciu bezlepkových výrobkov podobne ako pacienti s riadne diagnostikovanou celiakiou. Prevencia WDEIA zahŕňa obmedzenie cvičenia do šiestich hodín po konzumácii pšenice alebo výrobkov obsahujúcich pšenicu. Je vhodné zvážiť aj jej celkové obmedzenie alebo vylúčenie z jedálnička. V prípade pekárenskej astmy sa jednoznačne odporúča celkové obmedzenie vystavenia pšeničnej múke a zmena povolania.

Pšenica má v potravinárskom priemysle široké využitie a môže dôjsť k neúmyselnému vystaveniu jej malým stopám. Z toho dôvodu je v mnohých prípadoch ťažké prísne sa jej vyhnúť. Sú preto potrebné riešenia, ktoré môžu zmierniť účinky neúmyselného vystavenia pšenici. Jedným z nich je imunoterapia, ktorá je založená na podávaní zvýšeného množstva alergénu s cieľom modulovať imunitný systém a dosiahnuť cez indukciu imunotolerancie elimináciu alergických príznakov.

Neceliakálna gluténová senzitivita alebo citlivosť na lepok

Neceliakálna gluténová senzitivita je stav intolerancie, ktorý nie je podmienený dedičnými ani autoimunitnými faktormi do takej miery, ako pri celiakii, ani IgE vyvolanými mechanizmami, ako pri alergii na pšenicu. Prevalencia sa udáva rôzne a kolíše medzi 0,16 % až 13 % svetovej populácie predovšetkým preto, lebo neexistujú jasné diagnostické biomarkery, ktoré by neceliakálnu gluténovú senzitivitu (NCGS) jednoznačne diagnostikovali. S autoimunitou sa NCGS spája podstatne menej, ako je to pri celiakii, ale popisuje sa vyššia prevalencia autoimunitnej tyroiditídy (zápal štítnej žľazy) a ANA pozitivity (antinukleárne protilátky), čo svedčí o možnosti autoimunitnej črty pri NCGS.

Okrem gluténu sú ďalšími potenciálnymi vinníkmi tohto syndrómu ďalšie zložky pšenice, raže a jačmeňa ako napr. ATI inhibítor amylázy/trypsínu (pozri Glutén, lepkové obilniny ako hlavný spúšťač celiakie a iných ochorení) a fruktany (bohaté na FODMAP), ktoré sú taktiež súčasťou pšenice a iných obilnín. Navyše fermentovateľné oligo- a disacharidy, monosacharidy a polyoly (FODMAP) môžu tiež prispievať k rozvoju príznakov. Z tohto dôvodu termín citlivosť na lepok nemusí byť najvhodnejší, pretože okrem gluténu zrejme zohrávajú dôležitú úlohu aj iné zložky obilnín. Objavili sa aj údaje o tom, že dominantnú úlohu pri spustení NCGS zohrávajú mechanizmy vrodenej imunitnej reakcie, a práve ATI sú schopné aktivovať vrodenú časť imunitného systému pri NCGS. Iné štúdie popisujú prítomnosť určitých zápalových ukazovateľov ako napr. zvýšenú infiltráciu eozinofilov (druh bielych krviniek, ktoré riadia mechanizmy spojené s alergiou) v rektálnej sliznici.

Príznaky podobné ako pri celiakii alebo IBS

Príznaky sú veľmi podobné ako pri celiakii alebo syndróme dráždivého hrubého čreva – IBS. Obe ochorenia sa môžu vyskytovať aj súčasne. Ťažkosti sa zvyčajne objavujú niekoľko hodín alebo dní po požití lepku, resp. pšenice a môžu sa vyskytnúť aj mimočrevné prejavy. Na rozdiel od celiakie sa však pri NCGS nevyvíja závažná malabsorpcia ani malignita. NCGS sa môže objaviť náhle a v akomkoľvek veku. V niektorých prípadoch pretrváva iba prechodne a krátkodobo a po nasadení bezlepkového stravovacieho režimu sa stav opäť zlepší.

 

Príznaky:

 

  • bolesti brucha spojené s nepríjemným pocitom pálenia v oblasti vstupu do žalúdka, nevoľnosť a zvracanie, nadúvanie, pocit plnosti, znížená činnosť čriev a hnačky,
  • únava, necitlivosť horných a dolných končatín, svalové kŕče a bolesti kĺbov,
  • bolesti hlavy, malátnosť, nadmerná únava a nechutenstvo, dezorientovanosť, problémy s krvných obehom,
  • ekzémy, sčervenanie alebo opúchanie jazyka.

 

 

Diagnostika

Diagnostické biomarkery v súčasnosti chýbajú, a preto je diagnóza NCGS založená na vylúčení IgE mediovanej alergie na pšenicu a celiakie a na eliminačno-expozičnom teste, keďže sa prejavy rýchlo zlepšujú po vylúčení lepkovej stravy a vracajú sa krátko po prechode na bežnú stravu. Po zmiernení príznakov v dôsledku bezlepkovej diéty sa musí diagnóza potvrdiť pomocou dvojito slepého, placebom kontrolovaného (DBPC) cross-over testu s gluténom ako potvrdenie, že príznaky boli spojené s požitím gluténu alebo proteínu súvisiaceho s gluténom. DBPC gluténový test sa považuje za zlatý štandard na diagnostiku NCGS. Prvoradou úlohou v diagnostike je potreba jasnej identifikácie hlavnej spúšťacej zložky NCGS, ktorou nemusí byť len lepok, ale aj iné zložky zŕn alebo FODMAP. V prípade podozrenia na celiakiu lekár vykoná aj enterobioptické vyšetrenie.

Liečba neceliakálnej gluténovej senzitivity

K ústupu ťažkostí pri tomto syndróme dochádza po vylúčení alebo v niektorých prípadoch len redukcii množstva gluténu v strave, a preto môžu pacienti s diagnostikovanou NCGS potenciálne ťažiť z dočasnej bezlepkovej stravy – tento stav môže byť len dočasný. Zdá sa, že pacientom s NCGS prospieva diéta so zníženým obsahom FODMAP. Veľa sa tiež hovorí o potenciálnej toxicite jednotlivých odrôd pšenice. Je zaujímavé, že staroveká diploidná pšenica, ako je napríklad triticum monococcum ssp. monococcum, na rozdiel od moderných kultivarov má nižšiu schopnosť aktivácie rôznych imunitných buniek zapojených do porúch súvisiacich s gluténom. Napriek tomu, že klinické štúdie ukázali, že tieto odrody pacienti s celiakiou konzumovať nemôžu, mali by byť bezpečné pre pacientov s NCGS. Nové hybridizované obilniny, ako je napríklad tritordeum, produkt hybridizácie produktu triticum durum, boli tiež navrhnuté ako alternatíva pre pacientov s NCGS z dôvodu nízkej hladiny gliadínu (látka obsiahnutá v lepku). Technológiou CRISPR/Cas9 bola vyprodukovaná netransgénna pšenica so zníženým množstvom α-gliadínov, čo predstavuje osemdesiatpäťpercentné zníženie imunoreaktivity. Okrem toho, inhibítory amylázy trypsínu (ATI), ktoré sa vyskytujú prirodzene vo väčšine obilnín, môžu prispievať ku klinickým symptómom NCGS.

Keďže nie je zrejmé, ktorá zložka pšenice je hlavným spúšťačom NCGS, pacienti sa nastavujú na bezlepkovú diétu, ktorá je stále aktuálnou účinnou terapeutickou možnosťou NCGS. Pacienti s NCGS nemusia dodržiavať bezlepkovú diétu tak prísne ako pacienti s celiakiou. Po šiestich až ôsmich týždňoch prísneho vylúčenia gluténu pacienti s NCGS veľmi často tolerujú menšie množstvá gluténu. Prahové hodnoty sú však veľmi variabilné a mali by sa hodnotiť a prispôsobovať individuálne

Všeobecné  odporúčania

  • NCGS sa môže zvažovať v prípade pacientov s črevnými a/alebo mimočrevnými ťažkosťami súvisiacimi s konzumáciou gluténu, pričom sérologické markery na celiakiu a alergiu na pšenicu sú v norme a pacient je dostatočne zaťažený lepkom.
  • Na rozlíšenie celiakie a NCGS je potrebné sérologické vyšetrenie, ďalej biopsia tenkého čreva v čase, keď pacient stále konzumuje lepok, a vyšetrenia na vylúčenie celiakie.
  • Diagnóza NCGS je vylúčená v prípade, ak nedošlo k ústupu ťažkostí po šiestich týždňoch na bezlepkovej diéte.
  • Pri NCGS je vo väčšine prípadov postačujúca miernejšia bezlepková diéta ako pri celiakii.
  • Pacientom, ktorí vykazujú negatívnu expozíciu gluténu − nereagujú ústupom ťažkostí na bezlepkovej diéte, by sa mali vyšetriť ďalšie možné príčiny symptómov podobných IBS.
  • Výskum v budúcnosti by sa mal zamerať na vývoj spoľahlivých biomarkerov, treba tiež preskúmať genetické pozadie, histologické charakteristiky, citlivosť a rizikové faktory NCGS.

Celiakia nereagujúca na bezlepkovú diétu

Celiakia nereagujúca na bezlepkovú diétu v podobe pretrvávajúcich ťažkostí sa týka asi siedmich až 30 % pacientov. Po potvrdení celiakie, nastavení na liečbu a pretrvávaní symptómov je dôležité monitorovať pacienta z hľadiska náhodnej expozície lepku, čo predstavuje najčastejšiu príčinu pretrvávajúcich ťažkostí. Niektorí pacienti napriek tomu, že prísne dodržiavajú bezlepkovú diétu, stále trpia gastrointestinálnymi ťažkosťami. Nedávna štúdia ukázala, že zníženie príjmu FODMAP v potrave na jeden mesiac viedlo k významnému zlepšeniu kvality ich života a klinických symptómov. Tieto údaje odôvodňujú testovanie diéty s nízkym obsahom FODMAP u pacientov s celiakiou s pretrvávajúcimi gastrointestinálnymi ťažkosťami. Na druhej strane je však popísaný pozitívny efekt podávania prebiotického inulínu patriaceho práve do skupiny FODMAP. Inulín významne zlepšil hladiny vitamínov D a E, a bolo tiež zaznamenané zvýšenie podielu probiotických bifidobaktérií v rámci črevnej mikrobioty. Je preto potrebná pomoc kvalifikovaného nutričného terapeuta, ktorý posúdi príčinu pretrvávajúcich ťažkostí a riadi pacientov so všetkými príčinami celiakie nereagujúcej na liečbu, a následne aj vylúčenie uvedených ochorení a ťažkostí špecialistom prostredníctvom diferenciálnej diagnostiky.

Príčiny pretrvávajúcich ťažkostí môžu byť:

  • SIBO −  syndróm bakteriálneho  prerastania čreva,
  • IBS − syndróm dráždivého čreva,
  • sekundárna laktózová intolerancia,
  • mikroskopická kolitída
  • poruchy príjmu potravy,
  • peptická vredová choroba,
  • Crohnova choroba,
  • potravinové alergie,
  • histamínová intolerancia,
  • adenokarcinóm,
  • pankreatická insuficiencia,
  • refraktérna celiakia.

 

Súvisiace články

celiakia

AUTOIMUNITNÉ OCHORENIA Celiakia je geneticky podmienená, celoživotná a nevyliečiteľná permanentná precitlivenosť na lepok na autoimunitno