Rozhodne veľmi významnou súčasťou liečebného procesu pacienta so SM by mal byť aj zdravý životný štýl, a to najmä úprava jedálnička a zaradenie pravidelnej fyzickej aktivity. Cvičeniu je v tejto knihe venovaná samostatná kapitola, ale aj v tejto časti účinky fyzickej aktivity spomenieme.
Porucha imunitnej odpovede, genetická predispozícia a environmentálne faktory sú základnými príčinnými prvkami SM. Nutričné zložky majú vplyv na rôzne enzýmy a faktory, ktoré menia metabolizmus a ovplyvňujú zápalovú odpoveď. Po každom jedle dochádza k prechodnej a miernej tvorbe tzv. oxidatívneho stresu a zápalu. Do akej miery táto postprandiálna inflamácia (zápal po jedle) poškodzuje bunky v tele, závisí od kvality a kvantity prijatej stravy. Podstatnú úlohu pritom zohráva mikrobiálna flóra čreva. Ak je narušená, je spúšťačom vzniku zápalových, degeneratívnych a metabolických ochorení. K dnešnému dňu, napriek mnohým štúdiám, neexistuje vedecky dokázaná špecifická diéta pre pacientov so SM. Avšak existuje množstvo odporúčaní, najmä na webových stránkach, ktoré sú v niektorých prípadoch nezlučiteľné.
Živočíšne tuky (mlieko, maslo, mäso…) sa najčastejšie skloňujú pre ich škodlivý vplyv na priebeh SM. Viaceré ekologické štúdie ukázali vyššie riziko vzniku SM v krajinách s ich vysokou spotrebou, a naopak nízky výskyt v oblastiach s konzumáciou prevažne polynenasýtených tukov. Nadmerná konzumácia takýchto tukov spôsobuje poruchu v črevnej flóre, dysfunkciu imunitného systému v čreve, čoho následkom je lokálny až systémový zápal. V snahe nahradiť živočíšne tuky, sa v 60. rokoch minulého storočia konzumentom predstavili nesaturované tuky, ktoré vznikli parciálnou hydrogenáciou rastlinných olejov, ako napr. margarín. Veľmi skoro sa však zistilo, že sú rovnako škodlivé ako živočíšne v zmysle indukcie zápalu v čreve. Červené mäso obsahuje kyselinu arachidónovú a viac železa ako biele, oba prvky sú v príčinnom vzťahu k oxidatívnemu stresu, chronickému zápalu a neurodegenerácii.
Nadmerný prísun rafinovaného cukru, hoci aj v cereáliách lákajúcich „zdravým obsahom vlákniny“, spôsobuje prostredníctvom inzulínu poruchu metabolizmu a produkciu prozápalových látok. Obdobný efekt má zvýšená konzumácia soli. Kravské mlieko obsahuje tzv. MFGM proteíny, ktoré sú v dospelosti príčinou zápalových procesov. Potrava bohatá na lepok vedie k poškodeniu sliznice čreva a zmene mikroflóry s následným zápalom. Eliminácia gluténu zo stravy SM pacientov sa ukazuje byť prospešná. Celiakia sa často vyskytuje s autoimunitnými ochoreniami, protilátky proti gluténu sa potvrdili podstatnej časti SM pacientov, niektoré štúdie poukázali na črevné poškodenie u SM pacientov. Fajčenie nemá preukázateľný vplyv na relaps a aktivitu ochorenia, čo však nevylučuje horšiu kvalitu zdravia SM pacientov.
Polyfenoly majú protizápalové, imunomodulačné účinky, fungujú ako lapače oxidatívneho stresu pri neurodegeneratívnych ochoreniach. Nachádzajú sa v zelenine, ovocí, červenom víne, káve, zelenom čaji, kurkume, orechoch či čokoláde. Najvýznamnejším v zmysle efektu na neurodegeneráciu sú podľa experimentálnych štúdií resveratrol (grep, bobuľovité ovocie, červené víno, čokoláda, oriešky), quercetín (jablko, cibuľa, citrusy), kurkumín a lykopén (paradajka, vodný melón, ružový grep). Kurkumín je napr. stokrát účinnejší ako vitamín E a dvakrát účinnejší ako betakarotén. V olivovom oleji sa vyskytuje ďalší dôležitý polyfenol, a to hydroxytyrozol, veľmi efektívny lapač voľných radikálov. Správna kombinácia a množstvo polyfenolov v strave má ochranný účinok na nervové bunky, ako aj omega-3 mastné kyseliny (morské ryby a olej, mandle, orechy, listová zelenina).
Esenciálne poly-nenasýtené kyseliny (PUFA) – omega-3 matné kyseliny (morské ryby a olej, mandle, orechy, listová zelenina) a omega-6 mastné kyseliny (rastlinné oleje – slnečnica, kukurica, sója, sezam), semiačka a oleje zo slnečnice, sóje, kukurice, či sezamu by mali SM pacienti zaradiť do svojej stravy len v malom množstve, keďže pomer zloženia tukov v nich spôsobuje prozápalový efekt.
Vitamín D – jeho nízke hladiny súvisia s klinickou a rádiologickou aktivitou ochorenia. Presná substitučná dávka vitamín D je stále predmetom debát. Vitamín B12 je potrebný na tvorbu obalov nervových buniek, väčšina pacientov so SM má jeho hladiny v krvi v normálnom rozmedzí, avšak v mozgovo-miechovom moku sú nízke. Zdá sa, že podávanie vitamínu B12 by mohlo zlepšiť klinický priebeh ochorenia.
Vitamíny C, A, E majú antioxidačné účinky, kyselina močová je známym vychytávačom voľných radikálov. V krvi pacientov so SM boli zistené ich nižšie hladiny vo fáze relapsu ochorenia v porovnaní s pacientmi v remisii. Svedčí to o zvýšenej spotrebe antioxidačnej aktivity proti aktívnej demyelinizácii. Vitamín B13 – kyselina lipoová, ako prírodný antioxidant dostupný aj vo forme tabliet z extraktu rastlín, v experimente zabránil vzniku autoimunitnej optickej neuritídy. Biotín – vitamín H (pečeň, vajcia) zlepšuje energetický metabolizmus, štúdia s dávkou 300 mg/deň po deviatich mesiacoch potvrdila spomalenie progresie zneschopnenia u pacientov s progresívnym priebehom.
Ginko biloba obsahuje flavonoidy, v dvoch menších štúdiách SM pacientov sa preukázal efekt na zníženie počtu relapsov.
Prvotný výskum s probiotikami (Trichuris suis) ukazuje, že majú protizápalové účinky – pozorovala sa znížená aktivita aktívnych lézií po troch mesiacoch užívania.
SWANKOVA DIÉTA – vysoké množstvo nasýtených tukov je asociované so zvýšeným rizikom SM, preto Dr. Swank sledoval 144 pacientov s ľahkým až stredne závažným postihnutím 34 rokov, pričom sa preukázala asociácia medzi množstvom relapsov a progresiou zneschopnenia, avšak táto diéta má svoje limitácie, chýbala kontrolná skupina a MR vyšetrenia.
MCDOUGALL DIÉTA – Vegetariánska verzia Swankovej diéty: zvýšená konzumácia zeleniny je spojená s nižším rizikom obezity, nižším EDSS (Expandede disability status scale – škála kvantifikujúca postihnutie nervového systému pacientov s SM – pozn. red.) motivovala autorov k tejto štúdii, ale nepreukázali sa žiadne štatisticky významné závery v zlepšení klinických škál a MR.
PALEO DIÉTA – mäso, ovocie, zelenina (okrem zemiakov, paradajok, papriky), nie cereálie, strukoviny a mlieko; takéto stravovanie síce zlepšuje tzv. metabolický syndróm a redukuje únavu pacientov s progresívnym priebehom SM, ale v multimodálnom programe, kde bola zahrnutá suplementácia vitamínov, antistresové cvičenia, elektroliečba.
KETOGÉNNA DIÉTA – ovplyvňuje mozgové funkcie, zápal, imunitu a mikrobiálne osídlenie čreva a má potenciál liečiť neurodegeneratívny komponent SM, t. j. ukazuje sa vhodná najmä pre pacientov s progresívnym priebehom ochorenia
Záver
V súčasnosti nie je SM asociovaná so žiadnou špecifickou diétou, je však jasné, že nutričné a diétne doplnky by mali byť súčasťou komplementárnej terapie. Niektoré symptómy a kvalitu života pacientov so SM možno ovplyvniť stravovaním: únava, depresia, kognitívny deficit, či problémy s prehĺtaním. Podstatnú úlohu zohráva adekvátne zloženie a príprava stravy a energetický príjem. Preto sme v SM Centre v Bratislave na Kramároch pripravili v spolupráci s výživovými poradcami z Planeat šablónu pozostávajúcu z prvkov stredomorskej a ketogénnej diéty. Považujeme za vhodnejšie diéty kombinovať, ako sa striktne držať jednej, keďže štúdie nepoukázali presvedčivo na jednoznačný efekt konkrétnej diéty.
Medzi najčastejšie prejavy SM patria poruchy citlivosti a hybnosti s rozvojom stuhnutosti, poruchy rovnováhy a koordinácie, ale aj poruchy pamäte, únava, depresia, či úzkosť. Práve psychické príznaky asociované so SM predstavujú závažný psychosociálny faktor limitujúci priebeh tohto ochorenia. Spomedzi fyzických príznakov sú v popredí poruchy motorických funkcií a rovnováhy. Strata rovnováhy vedie k častým pádom. Dôsledkom sú zranenia, zlomeniny, poškodenia mäkkých tkanív, obmedzenie aktivít a znížená mobilita. Stav sa následne komplikuje sekundárne internými komplikáciami vyplývajúcimi z imobilizačného syndrómu. Psychologickým aspektom je strata samostatnosti, sociálna izolácia, znížená kvalita života. Pri dlhodobom sledovaní väčšina ľudí so SM dosiahne značné a nezvratné zneschopnenie hybnosti. Imunomodulačná terapia je určená na zníženie aktivity ochorenia, spomaľuje progresiu, ale len v určitej miere. Významným prínosom je fyzické cvičenie. Kým v minulosti sa v tradičnom ponímaní SM pacientom neodporúčalo, najnovšie poznatky integrujú fyzické cvičenie do liečby SM ako esenciálnu súčasť. Súčasný výskum poukazuje na značné benefity fyzickej aktivity pre pacientov so SM: zlepšenie aeróbnej kapacity a svalovej sily, mobility, zníženie únavy a kvality života. Poruchy pamäte, koncentrácie, liekmi v podstate neovplyvniteľné, sa taktiež pravidelným cvičením dokážu zmierniť. Predpokladá sa dokonca potenciál fyzického cvičenia na samotnú patológiu SM, a to protizápalový – ovplyvnením imunitného profilu v neprospech zápalových komponentov a v prospech tzv. neuroprotektívnych faktorov (podporujúcich regeneráciu mozgového tkaniva). Stále nie je jasné, či fyzická aktoivita môže priamo spomaliť progresiu ochorenia. Trend hovorí v prospech tejto tézy. Cvičenie nezvyšuje závažnosť a ani počet atakov. Má pozitívny efekt na kvalitu života pacientov s SM. Benefitom je kombinácia aeróbnej fyzickej aktivity so silovým tréningom.
Aktuálne nie sú známe postačujúce poznatky o správnej kombinácii a štruktúre programovaného fyzického cvičenia, ktoré by významne zmiernilo symptómy SM. Pozitívny efekt pravidelného pohybu na kvalitu života pacientov s SM bol opakovane dokázaný. Pri pravidelnej aeróbnej pohybovej aktivite dochádza k zlepšeniu ventilačných parametrov, zníženiu únavy, zvýšeniu svalovej sily a vytrvalosti. Pacienti s SM majú v dôsledku dysautonómie kardiovaskulárneho systému zníženú reakciu tepu na záťaž a zvýšenú reakciu krvného tlaku v priebehu cvičenia. Tieto abnormality vedúce k svalovej únave a bolestiam hlavy pozitívne ovplyvňuje zlepšenie okysličenia mozgu a svalov práve pravidelnou aeróbnou pohybovou aktivitou. Pacientom s SM sa odporúča aeróbna pohybová aktivita miernej až strednej intenzity (30 min./Tri- až päťkrát týždenne). Aeróbne cvičenie (beh, bicykel, joga, pilates) jednoznačne poskytuje úľavu od únavy, má vplyv na zníženie zápalových látok v krvi a podporuje protizápalový efekt sérotonínu. Pravidelným cvičením sa zlepšuje koncentrácia a cvičí pamäť. Pacienti s ľahkým až stredne ťažkým zneschopnením dobre tolerujú, samozrejme v nižšej intenzite, silový tréning. Niektoré výsledky opäť potvrdzujú zníženie zápalovej aktivity (svaly produkujú protizápalové látky, logicky nárast svalovej hmoty vyúsťuje v zlepšenie celkového stavu pacienta). Posilňovanie zlepšuje svalovú silu a schopnosť vykonávať bežné denné aktivity a zvyšuje pocit pohody, optimálne dva- až trikrát za týždeň (jedna až dve série/osem až 15 opakovaní). Potvrdil sa aj lepší efekt kombinovaného aeróbneho a silového tréningu, napr. kruhové tréningy, v ktorých sa striedajú aeróbne a silové stanovištia.
Únava je častým symptómom SM, s prevalenciou od 53 až do 90 %, a je podmienená primárne i sekundárne. Príčiny sekundárnej únavy predstavujú faktory sprevádzajúce SM, ako depresia, poruchy spánku, nežiaduce účinky liečby, či redukovaná fyzická aktivita. Únava má závažné následky na bežné denné aktivity – 40 % pacientov s SM ju popisuje ako najobťažujúcejší prejav ich ochorenia, Depresia je ďalším významným problémom. Pacienti s SM ňou trpia tri- až päťkrát častejšie ako je bežné v zdravej populácii. Prekrýva sa so spánkovými poruchami, únavou, býva tak často poddiagnostikovaná a neliečená. Príčiny depresie pri SM sú, podobne ako pri únave, multifaktorálne. Depresia je prediktorom únavy, liečená depresia redukuje pocit únavy. Cvičenie efektívne zmierňuje únavu a zlepšuje náladu prostredníctvom endorfínov: optimálne aeróbnym tréningom dochádza k adaptačným zmenám kardiovaskulárneho a respiračného aparátu. Únavu možno ovplyvniť aj pri nižších tréningových intenzitách, ako je joga, silový, či kombinovaný tréning. Pravidelným opakovaním pohybovej aktivity sa navyše zlepšuje centrálna svalová aktivácia. Chronická únava sa často vyskytuje so spasticitou – svalovou hyperaktivitou, ktorá sa prejavuje 80 až 85 % pacientov s SM. Okrem farmakoterapie možno stav ovplyvniť statickým prolongovaným strečingom a motorickou reedukáciou. Ďalší častý príznak SM, ataxiu – stav, ktorý sa vyznačuje poruchou koordinácie pohybov (pozn. red.), zmierňuje balančné cvičenie. Ideálna je jeho kombinácia s dynamickými prvkami a silovým tréningom. Inkontinencia moču, s prevalenciou 50 až 100 % výrazne zhoršuje kvalitu života. Metaanalýza štúdií poukázala na nefarmakologické zlepšenie stavu pacientov – posilňovanie svalov panvového dna modifikuje hyperaktívny močový mechúr.
Fyzický tréning aeróbny, či anaeróbny, je výbornou doplnkovou nefarmakologickou liečbou SM pacientov s ľahkým až stredným stupňom zneschopnenia. Ak je pravidelný a systematický, jednoznačne redukuje únavu, depresiu a zlepšuje kvalitu života pacientov bez zhoršenia symptómov ochorenia. Preto je pre pacientov nesmierne dôležité nájsť si akúkoľvek aktivitu, ktorú vládzu vykonávať, od bežnej prechádzky až po náročnejšie pohybové aktivity. Význam má aj cielená individualizovaná fyzioterapia ťažšie postihnutých SM pacientov, ktorá v našich podmienkach, žiaľ, zatiaľ stále chýba.
Autor: MUDr. Darina Slezáková, PhD.
Titulka: Shutterstock