OSOBNOSŤ
Známy a aj v Európe uznávaný onkológ MUDr. Radovan Barila, PhD. viackrát zvažoval, či sa bude venovať výskumu v onkológii a pracovať v zahraničí, alebo bude liečiť pacientov na Slovensku. Pre našu onkológiu je prínosom, že ostal pracovať doma. V súčasnosti pôsobí v Michalovciach ako prednosta Onkologického centra a hlavný onkológ pre sieť nemocníc Svet zdravia.
Mal som veľmi pekné detstvo. V porovnaní s dnešnými deťmi bolo naplnené pohybom na čerstvom vzduchu. Každý deň bicykel, futbal, hokej s tenisovou loptičkou, v zime sánkovanie. Už v detstve som bol náruživý čitateľ a pravidelný návštevník knižnice. Mal som veľmi rád literatúru faktu, cestopisy, knihy o vesmíre a objavovanie jeho nekonečnosti. Vždy ma zaujímali skôr biologické vedy a nie technické, z čoho napokon vyplynulo aj moje budúce smerovanie.
Po skončení medicíny som prvých päť rokov strávil na internom oddelení a urobil som si atestáciu z internej medicíny. Už v tých časoch sme diagnostikovali relatívne veľa nových pacientov so zhubnými nádormi. Liečebných možností však vtedy bolo len veľmi málo. Predpokladal som, že onkológia sa v budúcnosti stane dynamicky sa rozvíjajúcim odborom a že nové poznatky a vedomosti budú len pribúdať. Zdalo sa mi, že by som bol rád pri tom. Vyberal som si medzi infektológiou a onkológiou, a napokon som sa priklonil k onkológii a venujem sa jej celý život.
Po atestácii z internej medicíny som si urobil aj atestáciu z klinickej onkológie. Doktorandské štúdium som absolvoval v roku 2006 na Lekárskej Fakulte Univerzity Komenského v Bratislave, u pána profesora Kozu. Mojou témou boli pľúcne nádory. Pán profesor ma celým štúdiom viedol veľmi precízne a zodpovedne. Dodnes som mu naozaj vďačný, že mi onkológiu ukázal z tak trocha iného pohľadu. Neskôr som si urobil aj Európsky certifikát z onkológie, tzv. ESMO certifikát, čo je Európska atestácia z onkológie. Vydáva ho Európska onkologická spoločnosť – European Society for Medical Oncology, a na Slovensku je jeho držiteľom len zopár onkológov. Málokto o mne vie, že som veľmi premýšľal o práci v klinickom výskume v jednej svetoznámej farmaceutickej firme. Zúčastnil som sa výberového konania v Zürichu a dostal som sa do prvej trojky vybraných uchádzačov, ale potom som sa rozhodol inak. Išiel som tam aj preto, aby som zistil, ako je to s mojimi vedomosťami a angličtinou. Na posledný, záverečný pohovor, kde sa mal definitívne vybrať jeden z nás troch, som však už nešiel. Napokon zavážilo moje presvedčenie, že by som sa chcel venovať liečeniu pacientov, a nie výskumu. Opäť v tom zohral úlohu pán profesor Koza a presvedčil ma, že takých onkológov ako som ja na Slovensku potrebujeme. Jedného pekného večera mi zo Spojených štátov zasa telefonoval pán profesor Korec, ktorý v tom čase pôsobil v USA v Novom Mexiku ako onkológ a presviedčal ma, aby som išiel k nemu pracovať. Jeho ponuku som zdvorilo odmietol, netúžil som nejako trvalo pracovať mimo Európy a napokon som sa rozhodol ostať na Slovensku.
Členom Americkej onkologickej spoločnosti ASCO som 21 rokov. Do ESMO som sa dostal tak, že najprv sme s pánom profesorom Kozom a pani docentkou Wágnerovou z Východoslovenského onkologického ústavu založili vzdelávanie pre mladých onkológov u nás. Pani docentka Wágnerová bola v tom čase národnou reprezentantkou v ESMO. Oslovila ma, že rozmýšľajú aj o tom, že okrem reprezentantov z každej krajiny, by potrebovali aj niekoho, kto bude reprezentovať mladých onkológov. Tak som sa dostal do ESMO, kde som sa stretával s inými mladými onkológmi, ktorí reprezentovali jednotlivé krajiny a dostal som sa do tzv. Steering Committee, ktorá aktivity jednotlivých európskych krajín v rámci vzdelávania koordinovala. ESMO exekutíva sa neskôr rozhodla, že treba myslieť na budúcnosť a nás mladých onkológov zaradili do pracovných skupín. Dostal som sa tzv. Examination Committee, skúšajúcej komisie, kde sa vypracovávajú otázky na európsky certifikát z onkológie – ten istý, ktorý som pred časom v roku 2000 absolvoval aj ja sám. To bolo samozrejme podmienkou. Po čase som sa stal jej plnohodnotným členom a odvtedy v tejto komisii v ESMO pracujem už 12 rokov, celkovo v ESMO viac ako 15 rokov. Náplňou práce tejto komisie je tvorba otázok na Európsky certifikát z onkológie, čo je v podstate paneurópska atestácia z onkológie, ktorá sa vyžaduje na to, aby lekár v Európe dostal licenciu na prácu v onkológii napríklad v Nemecku či vo Švajčiarsku alebo Slovinsku. Zároveň som každý rok prítomný pri skúšaní a pomáham účastníkom, s čím treba. Testu sa každoročne zúčastňuje niekoľko sto onkológov z Európy aj zo sveta. Je to tak preto, že aj v krajinách, kde sa ESMO Certifikát ako súčasť národnej atestácie nevyžaduje, sa považuje za dobrý dôkaz adekvátnej miery vzdelania v odbore onkológia. Moja pozícia nie je nijako honorovaná, ale považuje sa za veľkú česť jednak pre lekára, ale aj pre inštitúciu, ktorá ho zamestnáva.
Aktívne pracujem v rámci Výboru druhé volebné obdobie. Snažíme sa o organizáciu onkológie na Slovensku, organizujeme vzdelávanie, celoštátne aj lokálne akcie. Samozrejme, aby som mohol niekoho vzdelávať, musím sa aj veľa učiť. Skutočne každý deň, okrem Vianoc a horúcich letných dní. Okrem toho spolupracujem na procese schvaľovania nových protinádorových liekov so zdravotnými poisťovňami, prizývajú ma aj do Kategorizačnej komisie Ministerstva zdravotníctva.
Potrebuje vedieť naozaj veľmi veľa. Onkológia sa rozvíja veľkým tempom. Onkológ je lekár, ktorý sa stretáva s nádormi všetkých oblastí. Napríklad s urologickými nádormi, gynekologickými či pľúcnymi, musí ovládať základy takmer z každej medicínskej disciplíny. Predovšetkým musí mať dobré vedomosti z internej medicíny a z jej medicínskych pododborov, ako sú hematológia, kardiológia, pľúcna medicína, endokrinológia. Musí mať súčasne veľmi dobré poznatky z patológie, genetiky, molekulárnej biológie, veľmi bohaté vedomosti z farmakológie. Potrebuje mať tiež základné vedomosti o klinických skúšaniach, o interpretácii klinických štúdií. Musí ovládať liečbu nádorových ochorení, klasifikáciu, liečbu včasných aj metastatických nádorov. A čo dnes nie je vôbec jednoduché – potrebuje dokonale ovládať mechanizmus účinku protinádorových liekov a najmä vedľajšie prejavy protinádorovej liečby. Kedysi sme mali len niekoľko cytostatík. Neskôr cytostatiká pribúdali, k tomu sa pridala tzv. biologická cielená liečba, ktorá má úplne inú toxicitu. Ešte neskôr prišla imunoterapia, ktorá má tiež úplne inú toxicitu ako chemoterapia a cielená liečba. V tejto súvislosti potrebujeme poznať aj liekové interakcie medzi protinádorovou a inou liečbou pacienta, aby nedošlo k interakciám. Kompendium vedomostí, ktoré onkológ potrebuje, je naozaj veľmi široké.
Venujem sa pacientom so všetkými solídnymi, teda pevne konzistentnými nádormi, respektíve aj s nádormi lymfatických uzlín, ktoré sa volajú lymfómy. Dnes je onkológia veľmi moderná a sofistikovaná veda a mnohých pacientov dokážeme vyliečiť. Veľmi dobre liečiteľné sú nádory lymfatických uzlín ako Hodgkinova choroba alebo nádory semenníkov. Časti pacientov sa choroba vracia. V rámci onkológie a liečebných možností sa snažíme na čo najdlhší čas oddialiť recidívu choroby. Nádor je aj preto také zákerné ochorenie, že keď ho vyženiete dverami, vráti sa oknom. Snažíme sa pacientov vyliečiť, zabrániť, aby došlo k recidíve, alebo ju čo najviac oddialiť. Mnoho pacientov však prichádza na onkológiu s pokročilými nádormi a veľmi často aj s metastázami. V rámci modernej onkológie, aj v prípade pokročilých nádorov s metastázami, vieme dosiahnuť, že sa z nich stanú chronické choroby. Ak pacienti chodia napríklad dlhodobo každé dva týždne na protinádorovú liečbu, liečba im dobre zaberá. Ak sa aj majú dobre, a choroba neprogreduje, zvyknú sa pýtať, či to má vôbec zmysel, či sa môžu vyliečiť. Vysvetlím im, že v ich prípade je to podobné ako pri pacientoch s diabetom, ktorí si musia mnoho rokov pichať inzulín. Nevyliečia sa, ale drží ich to pri živote. Podobne ako dialyzovaných pacientov dialýza – tiež musia na ňu chodiť pravidelne, aj niekoľkokrát za týždeň. Onkologickým pacientom pritom stačia obvykle menej časté návštevy ambulancie, aby sa podarilo chorobu dlhodobo zvládať. Najmä v prípade pacientov s pokročilými nádormi, keď ich začíname liečiť, musíme myslieť na zadné vrátka. Čo robiť, keď sa choroba vráti? Jednoducho, už na začiatku musíme vidieť až za roh a liečbu tomu prispôsobiť.
Určite súhlasím. Ak by sme porovnávali terajšie možnosti liečby so situáciou spred 20 rokov, môžem zodpovedne povedať, že sa to vôbec nedá porovnať. Na nádory pľúc či kolorekta sme mali len jednu či dve cytostatické liečby. Dnes ide o veľmi detailne preskúmané nádory, vrátane molekulárnej biológie. Liečime ich cielenou liečbou, imunoterapiou. Napríklad niektoré zdravotné sestry, ktoré so mnou začínali, tvrdia, že za 20 rokov sa onkológia kompletne zmenila možno aj štyrikrát. Vedomosti, ktoré sme v tých časoch mali, zostarli, pribudli nové, veľa z nich prestalo platiť. Onkológia je skutočne veda, v ktorej medicínske poznatky pribúdajú obrovskou rýchlosťou, dynamika nových poznatkov je neuveriteľná.
Aj u nás sa v určitej miere, aj keď nie tak ako v zahraničí, používa cielená liečba, založená na biologických prediktoroch. To znamená, že poznáme určité biologické odchýlky, na základe ktorých vieme, že určitý typ liečby bude pri určitom nádore efektívny a úspešný. Nádorové bunky nejakým spôsobom medzi sebou komunikujú, proces vývoja nádoru alebo metastázovania prebieha v rámci tzv. signálnych dráh, kde si jednotlivé štruktúry signálnej dráhy v rámci nádorových buniek navzájom odovzdávajú informácie. Napríklad o tom, že sa bunky majú šíriť a metastázovať v niektorých orgánoch. Cielená liečba je zameraná práve na tie biologické odchýlky alebo mutácie, ktoré vedia signálne dráhy nejakým spôsobom preťať a odovzdávanie informácií alebo komunikáciu eliminiovať, vďaka čomu dochádza k zastaveniu rastu nádoru, alebo veľmi výraznému zlepšeniu. Prvým onkologickým ochorením, na ktoré bola dostupná takáto liečba, bola chronická myeloidná leukémia. Odvtedy sa cielená liečba vyvíjala a vyvíja sa podnes. Filozofia inovatívnej imunoterapie je založená na princípe, že nádor, keď sa vyvíja, dokáže samotný imunitný systém veľmi často eliminovať – s použitím T-lymfocytov a ďalších imunitných mechanizmov. Nádory sú však také prefíkané, že dokážu dať organizmu informáciu, aby sa imunitný systém cez tzv. receptory programovanej smrti zablokoval. Telo dostáva informáciu, že sa nič nedeje, že je všetko v poriadku, že nádorové bunky sú telu vlastné a pre organizmus neškodné. V rámci imunoterapie dokážu inhibítory kontrolných bodov programovanej smrti toto „zakliatie“ uvoľniť a imunitný systém „odkliať“, klamstvo prerušiť a stimulovať imunitu. Najmä T-lymfocyty, ktoré potom nádorové bunky vedia rozpoznať, naviazať sa ne a zlikvidovať ich.
Je to tak, prístup našich pacientov k najnovším inovatívnym liečbam je veľmi obmedzený. V rámci Slovenskej onkologickej spoločnosti sa veľmi intenzívne snažíme komunikovať – či už z pozície Výboru SOS alebo Národného onkologického inštitútu, s ministerstvom zdravotníctva aj poisťovňami. Uvedomujeme si, že medicínske otázky žiaľ často „prebijú“ otázky politické a finančné. Keď sa porovnávame s ostatnými krajinami Európy, nie sme na tom dobre. Viem si len ťažko predstaviť, že by sme sa mohli porovnávať s krajinami ako Dánsko či Nemecko. Žalostivé a smutné je, že sa nemôžeme porovnávať ani s Českou republikou, ktorá je historicky a aj geograficky naším súputníkom. Ak by sme sa aj porovnali, aj tak sme na tom biedne.
Bol som skúšajúcim v rámci niekoľkých významných klinických štúdií v tretej fáze. Dve z nich stále predstavujú svetový štandard liečenia. A pokiaľ ide o klinické odporúčania, robia sa hodnotením klinických štúdií v pokročilých fázach skúšania, kde sa porovnáva štandardná známa liečba oproti experimentálnej, resp. oproti placebu. A niekedy sa robia aj metaanalýzy, čo znamená hodnotenia viacerých klinických štúdií, kde sa pozbierajú údaje aj od desiatok tisícov pacientov liečených rovnakou liečbou pri rovnakom nádorovom ochorení. Pokiaľ je nová liečba úspešnejšia a efektívnejšia a predlžuje celkové prežívanie alebo prežívanie bez postupu choroby a má prijateľnú mieru toxicity, zaradí sa do klinických odporúčaní relevantných svetových spoločností, ako je napríklad ESMO alebo ASCO.
V krajinách na západ od nás je to asi o niečo lepšie. Neveľmi dbáme na vlastné zdravie. Stále máme predstavu, že na ňom nemusíme nijako participovať. Štát je ten, kto sa má o to postarať. Keď však hovoríme o odvrátiteľných úmrtiach, nie je to len otázka zdravotníckeho systému, ale aj primárnej prevencie, každého jedného z nás. Na každom záleží, či bude fajčiť, hýbať sa, cvičiť, zdravo sa stravovať. Aj údaje z celoplošného skríningu onkologických ochorení, ktorý MZ SR spustilo v roku 2019, hovoria, že sa ich zúčastnila len malá časť populácie. Naďalej si väčšina populácie myslí, že nádory sú choroby tých druhých, aj preto takéto aktivity ľudia ignorujú. Myslím si však, že kampane, ktoré robia občianske združenia, zmysel majú. Inak by sme na tom s prevenciou boli ešte oveľa horšie.
Mal som možnosť krátkodobo sa zúčastniť na viacerých stážach v USA, Kanade a aj v Európe. Zúčastňoval som sa aj na konzultáciách onkológa s pacientami, s ich príbuznými, v peknom, príjemnom prostredí – v tzv. konzultačných miestnostiach, tak ako to vidíme v amerických filmoch. Onkológ, pre ktorého je pacient skôr klientom, si s ním a jeho rodinou dohodne schôdzku a porozprávajú sa o povahe choroby, o prognóze, o liečebných možnostiach. Či sa dá rátať s tým, že sa pacient vylieči alebo nie. Samozrejme, treba to povedať veľmi citlivo a empaticky. Pacienti sa veľa pýtajú a mnohé ich zaujíma. Lekár má na nich čas a venuje sa im. Ak je to čo len trocha možné, tiež sa snažím vyhradiť si na nového pacienta čas a priestor. A akí sme my Slováci pacienti? U nás si pacienti myslia, že majú dostať všetko a hneď. Vôbec nerátajú s tým, že nemôžeme vždy a za každých okolností okamžite otvoriť dvere na ambulancii, možno tam máme práve vyzlečenú pacientku. Mne sa raz stalo, že mi dokonca pacienti klopali aj na toaletu, že sa ponáhľajú, lebo im ide autobus. Nie veľmi dobrým zvykom je, že pacienti si myslia, že čím viac budú na lekárov nadávať a sťažovať sa, tým to bude lepšie. Sú netrpezliví, ale toto nikam nevedie. Aj preto je v našej krajine málo lekárov. Na jednej strane majú pacienti pravdu vtedy, ak sa sťažujú, že lekár sa na nich pri vyšetrení ani nepozrie. Môže za to dnešná pretechnizovaná medicína. Lekár by mal s pacientom komunikovať. V každom prípade by mal fungovať partnerský dialóg. Pacient má byť pre lekára rovnocenným partnerom a lekár pre pacienta odborníkom, ktorého si má vážiť a dôverovať mu. Neustále nabádanie pacientov, napríklad z televíznej obrazovky na sťažovanie na zdravotníkov a vytváranie nepriateľstva medzi nimi je cesta do pekla. Nemôže to fungovať.
Internet je dnes plný „overených“ správ o zaručenej liečbe nádorov od vyhladovania, cez žraločie chrupavky a pitie štiav až po liečivé diéty. Myslím si, že nielen ja, ale aj iní onkológovia, sa takéto skalopevné presvedčenia snažíme nenarúšať – keď zohľadníme napríklad vzdelanie a presvedčenie pacienta o svojej pravde. Ale vždy je dobré, ak ho presvedčíme, aby sa okrem svojej „alternatívy“ liečil aj štandardnou liečbou. Ak dosiahneme dobré výsledky, a pacient si myslí, že mu pomohla najmä alternatívna liečba, nevyvraciame mu jeho presvedčenie, k ničomu to nevedie, ani nám neuveria. Máme k dispozícii dáta a metaanalýzy s tisíckami pacientov, ktoré nepreukázali žiadne zlepšenie či predĺženie života pri takejto terapii.
Času nemám veľa. Nejaký sa však musí nájsť. Som športový fanúšik a aspoň v lete sa snažím hrať aj tenis. Som tiež veľkým nadšencom kultúry, hudby, napríklad rokovej, divadla. Pri takýchto činnostiach dokážem zrelaxovať.
Za rozhovor ďakuje Ivana Baranovičová
Foto Tomáš Kostka a archív MUDr. Radovana Barilu, PhD.
Keď lekár vysloví vetu: máte rakovinu, tieto dve slová dokážu človeku zmeniť celý jeho „vesmír". Musí zrazu zabojovať o to najcennej
