Chronické hepatitídy a rakovina pečene

Chronické hepatitídy prebiehajú dlho bez príznakov. Mnohé z nich sú fibrogénne a prechádzajú do cirhózy pečene.

Najzávažnejšou komplikáciou cirhózy je primárny zhubný nádor pečene, hepatocelulárny karcinóm. Aj hepatológia má preto svoju trilógiu s dramatickým vývojom, v ktorej ide o život a v ktorej od začiatku účinkujú „tichí zabijaci“.

Prvý diel trilógie: chronická hepatitída

Chronické hepatitídy patria medzi choroby, o ktorých nositeľ často nevie. Aj keď sa niektoré prejavujú osobitným a veľmi nápadným príznakom, zožltnutím (žltačka, ikterus), veľa z nich prebieha bez žltačky. Príznaky bývajú nešpecifické, to značí, že sa vyskytujú pri rozličných poruchách zdravotného stavu a chorý či jeho okolie nepomyslia na chorobu pečene. Pacient býva unavený, má zhoršenú chuť do jedla, poruchy trávenia. Mnohé z chronických hepatitíd sú dlho bez akéhokoľvek klinického symptómu. Každý odbor medicíny má svoje nebezpečné, subklinicky prebiehajúce choroby – tichých zabijakov. Sem naisto patria aj chronické hepatitídy.

Príčiny chronických hepatitíd sú rozličné. Medzi najvýznamnejšie patria chronické vírusové hepatitídy. Hepatitída B prebieha najčastejšie ako akútna hepatitída. Tá zvyčajne ustúpi do troch mesiacov, niekedy trvá šesť mesiacov, výnimočne rok. Vyliečenie charakterizujú protilátky proti antigénu HBs (anti-HBs) a normalizácia aktivity pečeňových enzýmov. Ak je však táto aktivita dlhodobo zvýšená, alebo ak pretrváva antigén HBs (HBsAg) v krvi, hepatitída B prešla do chronického štádia. Hepatitída C prebieha chronicky. Autoimunitné hepatitídy postihujú väčšinou ženy, podobne ako aj ostatné autoimunitné choroby, ako je autoimunitná tyreoiditída (so zníženou funkciou štítnej žľazy) a i. Chronické cholestatické hepatitídy majú názov podľa hlavnej poruchy, cholestázy, čo je porucha odtoku žlče z pečene. Sú známe dve cholestatické poruchy: primárna biliárna cirhóza, častejšia u žien a primárna sklerotizujúca cholangitída, častejšia u mužov. Medzi chronické hepatitídy sa zaraďujú aj viaceré dedičné choroby pečene. Hemochromatózy sú dedičné poruchy s nadmerným ukladaním železa do srdca, do pečene, do kože a inde. Chronický zápal v pečeni pri hemochromatózach máva rýchly priebeh v prípade mužov, kým ženy v plodnom veku sú čiastočne ochránené pravidelným krvácaním a súčasnou stratou železa pri menštruácii. Medzi chronické choroby pečene patria aj ďalšie poruchy metabolizmu: porfýrie, deficit alfa-1-antitrypsínu, aj ďalšie zriedkavejšie choroby.

Všetky choroby pečene zhoršuje a urýchľuje nadmerná konzumácia alkoholických nápojov. Ak trvá dlho, vzniká alkoholová choroba pečene, ktorá má síce charakteristiku opakovaných akútnych poškodení, no priebeh je kvôli abúzu alkoholu mnohoročný, chronický.

Liečba chronických hepatitíd je podľa príčiny. Hepatitída B sa lieči interferónom (peginterferón alfa) alebo liekmi, ktoré lámu DNA, nukleotidovými analógmi. Hepatitída C sa lieči dvojkombináciou a čoskoro trojkombináciou, ktorá zahŕňa interferón (peginterferón alfa) a dve ďalšie protivírusové liečivá. Autoimunitné hepatitídy si vyžadujú liečbu kortikoidmi, cholestatické hepatitídy liečbu kyselinou ursodeoxycholovou, hemochromatóza sa lieči vypúšťaním krvi. Z rozličných spôsobov liečby vidno, aké dôležité je poznať presnú diagnózu a povahu chronickej hepatitídy. Vždy sa pritom treba vyvarovať alkoholických nápojov, lebo zhoršujú priebeh každej choroby pečene.

Druhý diel: cirhóza pečene

Charakteristikou mnohých chronických chorôb pečene je, že sú fibrogénne: vyvolávajú v pečeni fibrózu, jazvovatenie. Mikroskopické jazvy sa po čase sťahujú, scvrkávajú a pôvodne zväčšená pečeň sa zmenšuje a kvôli jazvičkám a regeneračným uzlom sa stáva hrboľatou. Cirhóza pečene, ktorá takto vzniká, má rozličné príčiny. Najčastejšou je nadmerná konzumácia alkoholických nápojov a alkohol zhoršuje priebeh každej chronickej hepatitídy a každej cirhózy. To však nesmie byť dôvodom na zanedbanie kompletnej diagnostiky pri každej chronickej chorobe pečene, vrátane jej zriedkavejších príčin.

Cirhóza pečene má tri prognostické štádiá podľa Childa a Pugha. Ak sa podarí odstrániť príčinu chronickej hepatitídy v štádiu A, pacient má zvyčajne výborné vyhliadky na dlhý život. Ak sa choroba dostane do štádia C, v klinickom obraze prevažujú komplikácie, ktorých je veľa a rozlične sa  kombinujú. Komplikácie cirhózy pečene zhoršujú kvalitu života a skracujú ho.

Komplikácie cirhózy pečene sú mnohoraké. Jedným z faktorov je zvýšený tlak vo vrátnicovej žile, portálna hypertenzia. Krv stagnuje vo vrátnicovej (portálnej) žile pred pečeňou a hľadá si náhradné cesty. Jednou z nich sú pažerákové varixy. Nebezpečenstvo varixov spočíva v ich prasknutí a masívnom krvácaní ohrozujúcom život. Ďalším dôsledkom portálnej hypertenzie je zväčšovanie sleziny a súbor prejavov veľkej sleziny, hypersplenizmus: málo bielych krviniek (leukopénia), málo červených krviniek (anémia) a málo krvných doštičiek (trombocytopénia). Tretím dôsledkom portálnej hypertenzie je hromadenie voľnej tekutiny v bruchu, ascites. Pri nepriaznivom vývoji ascitu môže v bruchu vzniknúť infekcia – spontánna baktériová peritonitída a nakoniec funkčné zlyhanie obličiek, hepatorenálny syndróm. Hepatálna encefalopatia je porucha funkcií mozgu zaplaveného dusíkovými látkami, ktoré normálne odstraňuje zdravá pečeň. Postupné zanikanie funkcií pečene sprevádzajú podvýživa, krvácavosť a ďalšie poruchy.

Liečba cirhózy pečene je komplexná a náročná. Zahŕňa diétu s pestrou stravou, no s postupným obmedzovaním živočíšnych bielkovín, vody a soli. Liečba komplikácií musí byť včasná, komplexná, opatrná. V pokročilých štádiách cirhózy pečene sa liečba často mení a upravuje. Definitívnu liečbu predstavuje transplantácia pečene.

Tretí diel: rakovina

Cirhóza pečene je prekanceróza (stav predchádzajúci rakovine – pozn. red.) Chronický zápal, fibróza a neustále regeneračné procesy v cirhotickej pečeni sú priaznivým terénom pre vznik rakoviny z pečeňových buniek –  hepatocelulárneho karcinómu. Riziko sa zvyšuje, ak trvá príčina choroby: pokračovanie v konzumácii alkoholu, v ukladaní železa, v účinku vírusu hepatitídy B alebo C a pod. Vyššie riziko je aj vtedy, keď je príčin viacero a navzájom sa kombinujú.

Hepatocelulárny karcinóm je jednoklonový zhubný nádor, má pôvod v jedinej pečeňovej bunke, ktorá sa malígne zvrhla – podstúpila malígnu transformáciu. Jeho bunky si zachovávajú niektoré funkcie pôvodnej pečeňovej bunky (napríklad syntézu faktorov zrážanlivosti), no unikajú spod rastovej kontroly. Nádor rastie nekontrolovane, nadmerne a po čase zaujíma čoraz väčší priestor cirhotickej pečene. Môže vytvárať metastázy v miestnych lymfatických uzlinách a vo vzdialených orgánoch. Progresiu choroby charakterizuje nechutenstvo, poruchy trávenia, ťažká porucha výživy a v konečných štádiách nastáva metabolický rozvrat. O diagnóze svedčí vysoká koncentrácia onkomarkeru alfa-fétoproteínu, zobrazenie nádorového ložiska a jeho tepien na ultrazvuku, na CT alebo pri magnetickej rezonancii, prípadne biopsia ložiska.

Liečba hepatocelulárneho karcinómu zaznamenala veľké pokroky. Medzi kuratívne metódy sa ráta transplantácia pečene, chirurgická resekcia segmentov pečene postihnutých nádorom, rádiofrekvenčná ablácia. Táto metóda využíva fenomén prehriatia tkaniva vplyvom rádiových vĺn s vysokou fekvenciou. Doprostred nádoru v pečeni sa zavádza elektróda vysielajúca 10 -15 minút rádiové vlny, ktoré prehrejú tkanivo na 75 °C. Výsledkom je odumretie nádorového tkaniva. Medzi veľmi účinné paliatívne metódy patrí trans-artériová chemoembolizácia (TACE): do nádorovej tepny sa zavádza katéter a vstrekuje sa cezeň chemoterapeutikum doxorubicín. Pri veľkom rozsahu nádoru, pri zasiahnutí veľkých ciev pečene alebo pri metastázach mimo pečene sa podáva liečba moderným protinádorovým liekom s účinnou molekulou sorafenibom vo forme tabliet, pri ktorom sa preukázalo ďalšie predĺženie života.

Namiesto epilógu

Na záver máme dve správy: dobrú a zlú. Tou zlou je, že chronické hepatitídy a hepatocelulárny karcinóm sa podľa názoru odborníkov zachytávajú prineskoro. Včasné štádiá chorôb predstavujú ideálny stav na účinnú liečbu a vysoké šance na vyliečenie. Dobrou správou je, že profesionalita a entuziazmus mnohých pracovných tímov po celom svete i na Slovensku viedli k ponuke série prepracovaných liečebných postupov adaptovaných na každé štádium týchto chorôb, zameraných na lepšiu kvalitu života a na lepšie prežívanie pacientov.

Autor: prof. MUDr. Štefan Hrušovský, CSc., Dr.SVS.

Slovenská zdravotnícka univerzita

 

Súvisiace články